情緒穩定劑會導致中風嗎?我們可以不用藥物治療雙相情感障礙嗎?什麼時候使用奧氮平、魯拉西酮或鋰最好?在過去的一年裡，我們找到了這些問題的答案，併為雙相情感障礙增加了兩種自然選擇。
何時使用奧氮平最佳？
Samara MT, Goldberg Y, Levine SZ, et al. Initial symptom severity of bipolar I disorder and the efficacy of olanzapine: a meta-analysis of individual participant data from five placebo-controlled studies. Lancet Psychiatry. 2017;4:859-867.
奧氮平是治療急性躁狂最有效的藥物之一，但耐受性問題使許多人遠離了它。那麼，什麼時候應該使用它呢?從2017年底的這項薈萃分析來看，這種抗精神病藥在嚴重躁狂中發揮的作用最大。該研究來自5項急性躁狂的雙盲隨機對照試驗。奧氮平使輕度躁狂(YMRS 20-25) 降低了2.6分，中度躁狂(YMRS 25-35) 降低4.7分，重度躁狂(YMRS 35-60)降低 8分。儘管益處各不相同，但所有組別的不良反應發生率是相同的。整個試驗的平均劑量是每天13毫克。
這對實踐意味著什麼？奧氮平是一種高風險、高收益的情緒穩定劑，在嚴重的躁狂中使用更為合理。它起效很快，這就提高了奧氮平與鋰或抗驚厥藥一起用於治療急性躁狂的可能性，然後在3-6個月後逐漸減藥。這種服藥方式可能會降低遲發性運動障礙和代謝綜合徵的風險，但它是否會防止奧氮平應答者出現新的發作，這是一個懸而未決的問題。
心理治療可以單獨治療雙相情感障礙嗎?
Swartz HA,Rucci P, Thase ME, et al. Psychotherapy alone and combined with medication astreatments for bipolar II depression: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2018;79:pii:16m11027.
在I型雙相情感障礙患者中，沒有情緒穩定劑的心理治療是一種危險的選擇，躁狂發作可能產生破壞性影響。但是II型躁鬱症呢?在這個關鍵的試驗中，精神病學家Holly Schwartz和他的同事隨機抽取了92名患有II型雙相抑鬱症的成年人進行治療+安慰劑或治療+喹硫平。使用的治療方法是人際和社會節律療法(Interpersonal and Social RhythmTherapy , IPSRT)，它鼓勵有規律的活動和睡眠習慣，同時解決雙相情感障礙患者生活中出現的身份和關係衝突。
結果顯示，藥物組改善更快，但20周後兩組的反應率基本相同。那些單獨接受心理治療的人避免了一些不良反應，尤其是體重增加和鎮靜。
它如何改變實踐？這項研究為不能或不願長期服用情緒穩定劑的雙相II型患者提供了必要但初步的答案。IPSRT的情緒穩定效果在長達兩年的研究中得到了證明。藥物治療可以穩定雙相情感障礙中的神經活性激素，IPSRT雖然不是藥物，但它卻解決了這種障礙的一個核心生物學機制：晝夜節律。
益生菌和抗氧化劑對雙相情感障礙的影響
Dickerson F,A damos M, Katsafanas E, et al. A djunctive probiotic microorganisms to preventre hospitalization in patients with acute mania: a randomized controlled trial.Bipolar Disord. 2018;20:614-621.
Mehrpooya M, Yasrebifar F, Haghighi M, et al. Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentationon treatment of bipolar depression: a double-blind controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2018;38:460-466.
兩項規模較小但設計良好的研究發現，自然療法治療雙相情感障礙的效果出乎意料。一種益生菌使躁狂發作後再入院率降低3倍，抗氧化輔酶Q10改善雙相抑鬱症，效果顯著(0.87)。
Painold A, Mörkl S, Kashofer K, et al. A step ahead: exploring the gut microbiota ininpatients with bipolar disorder during a depressive episode. Bipolar Disord.July 6, 2018; E-pub ahead of print.
Khambadkone SG, Cordner ZA, Dickerson F, et al. Nitrated meat products are associated with maniain humans and altered behavior and brain gene expression in rats. Mol Psychiatry. July 18, 2018; E-pub ahead of print.
益生菌是腸道菌群中健康的細菌，增加益生菌的數量似乎可以通過改變神經遞質、神經營養因子、激素和炎症信號來改善精神健康。不健康的菌群會惡化情緒嗎?2018年的兩項研究表明，答案是肯定的。第一次比較了健康對照組和雙相患者的糞便樣本，發現疾病持續時間與炎症菌株之間存在關聯。第二項研究發現，當雙相情感障礙患者食用牛肉乾等富含硝酸鹽的食物時，他們的躁狂症會急劇上升。動物實驗證實了這種促躁狂效應，並表明富含硝酸鹽的肉類正在將菌群轉移到對精神健康有不良影響的細菌上。
它如何改變實踐？許多患者更喜歡自然療法，而患者的偏好本身就能影響反應。益生菌和輔酶Q10已經在其他條件下建立了安全記錄，並且兩者都具有與許多雙相患者相關的醫療益處。
兒童雙相情感障礙：鋰鹽捲土重來，魯拉西酮進入競爭領域
DelBello MP, Goldman R, Phillips D, et al. Efficacy and safety of lurasidone in children and adolescents with bipolar I depression: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:1015-1025.
Amerio A, Ossola P, Scagnelli F, et al. Safety and efficacy of lithium in children and adolescents: a systematic review in bipolar illness. Eur Psychiatry.2018;54:85-97.
Duffy A,Heffer N, Goodday SM, et al. Efficacy and tolerability of lithium for the treatment of acute mania in children with bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disord. 2018;20:583-593.
Grant B,Salpekar JA. Using lithium in children and adolescents with bipolar disorder:efficacy, tolerability, and practical considerations. Paediatr Drugs.2018;20:303-314.
2018年3月，FDA批准非典型抗精神病藥物魯拉西酮(Lurasidone)用於兒童和青少年雙相抑鬱症。與此同時，有三篇論文重新支持兒童雙相情感障礙患者服用鋰。這兩種治療方法在青少年中都得到了FDA的批准(12歲及以上兒童服用鋰；10歲及以上服用魯拉西酮)，但它們針對的是雙相情感障礙的不同階段。魯拉西酮用於治療急性抑鬱症，而鋰可以治療和預防疾病的所有方面。
從這項研究中得到的一個重要信息：鋰鹽對兒童和成人的血清水平和魯拉西酮劑量要求相似；它們在兩個人群中也有類似的不良反應。
魯拉西酮與奧氮平-氟西汀聯合應用是FDA批准的唯一一種治療青少年雙相抑鬱症的藥物。無論是成人還是兒童，鋰在典型的雙相情感障礙中效果更好，在這種疾病中，躁狂和抑鬱症狀是完全分離的；而非典型的藥物，如魯拉西酮，在混合狀態、快速循環和/或共病性障礙占主導地位時，效果更好。
鋰鹽的好消息
Lähteenvuo M,Tanskanen A, Taipale H, et al. Real-world effectiveness of pharmacologic treatments for the prevention of rehospitalization in a finnish nationwide cohort of patients with bipolar disorder. JAMA Psychiatry. 2018;75:347-355.
三項研究為鋰在雙相情感障礙中的應用提供了新的理由。與其他情緒穩定劑相比，在平均隨訪7年的18000名雙相患者隊列中，鋰具有最低的再次住院率。鋰的優勢在精神病治療和全因住院治療中都發揮了作用，長效抗精神病藥緊隨其後。這一發現得到了來自2017年的兩項大型研究的支持，在這兩項研究中，鋰在單相和雙相情感障礙患者中的住院率降低幅度超過了其他藥物(total n=158,000)。
Chen PH, Tsai SY, Pan CH, et al. Mood stabilisers and risk of stroke in bipolar disorder. Br J Psychiatry.October 8, 2018; E-pub ahead of print.
在一項對19000名雙相情感障礙患者進行的病例對照研究中，除鋰和拉莫三嗪外，所有情緒穩定劑均與卒中風險增加有關(風險比=1.2-1.76)。這一發現並非憑空而來。抗癲癇藥物卡馬西平和丙戊酸鈉，抗精神病藥，甚至抗抑鬱藥都有這種情況。其機制尚不清楚，但可能涉及凝血和出血性卒中的抗凝性。
Chen PH, ChaoTF, Kao YH, et al. Lithium interacts with cardiac remodeling: the fundamental value in the pharmacotherapy of bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019;88:208-214.
拉莫三嗪的中性作用是一項新發現，但早期研究發現，服用鋰能降低中風的風險，併產生許多心臟保護作用。
Kessing LV, Bauer M, Nolen WA, et al. Effectiveness of maintenance therapy of lithium vs other mood stabilizers in monotherapy and in combinations: a systematic review of evidence from observational studies. Bipolar Disord. February 14, 2018;E-pub ahead of print.
Lars VedelKessing及其同事進行的薈萃分析顯示，在9項觀察性研究中，鋰在長期維持雙相情感障礙方面的效果優於其他情緒穩定劑，其中有8項研究的患者均超過1.4萬名。
為什麼雙相情感障礙最有效的治療方法之一卻最未被充分利用?儘管鋰能減少再入院和自殺率，但它的作用比抗精神病藥要慢，這可能會阻礙它在精神科病房中的應用。鋰的腎臟風險是另一個阻礙因素，但這需要與鋰日益增多的健康益處進行權衡，其中包括預防心臟病、中風、癌症、神經系統疾病和痴呆症。還有一種觀點認為，鋰是難以耐受的，但在對患者最重要的領域，鋰比大多數情緒穩定劑更容易耐受。
與其他精神類藥物不同，鋰從一開始就是普通藥物。這就意味著缺乏對鋰教育的贊助，通過以上研究結果，我們希望鋰能在臨床中被重新發現。