這是 達醫曉護的第 1359 篇文章
70歲的王女士在幾年前就因為全身骨痛，做了骨密度檢查，檢查結果提示骨密度明顯降低，王女士開始口服抗骨質疏鬆藥物，但情況並沒有好轉，骨密度還在不斷下降。最近一年，更是出現了肌肉無力，抬手、抬腿這些常規動作都難以完成，家人分外焦急。入院後的檢驗結果顯示，血磷、血鉀降低、鹼性磷酸酶明顯升高。負責王女士的趙醫生詳細詢問了病史，進行了體格檢查，又將她過去的病歷資料都拿去進行仔細分析。
王女士患乙型病毒性肝炎多年，已經發生了肝硬化，病毒複製指標一直居高不下。為了抑制病毒，需要口服抗病毒藥物，最近2年在口服“阿德福韋”。趙醫生沿著王女士血磷降低、血鉀降低的線索進一步檢查，發現尿液中排鉀、排磷明顯增多，又結合相關結果，最終診斷為阿德福韋誘發的“範科尼綜合徵”。範科尼綜合徵是由於多種病因誘發，引起近端腎小管重吸收功能障礙，導致尿中大量丟失葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸等物質。王女士由於失磷過多，出現了低磷血癥引起的骨軟化症。雖然過去的病歷中也幾次檢測出血磷降低，但一直被當作營養不良對待，沒有進一步檢查，持續的低磷血癥使王女士的骨軟化症越來越嚴重。
診斷是醫生看病的核心環節，準確的診斷，才能為後續處理指明方向。單純診斷骨質疏鬆症並不複雜，主要依靠非暴力骨折史和骨密度檢測結果，符合診斷標準就能夠帶上帽子。王女士雖然可以診斷為“骨質疏鬆症”，但骨質疏鬆是一種表象，背後的原因需要進一步探究，是因為絕經和年齡增長引起的原發性骨質疏鬆症還是另有元凶？如若是繼發於其它疾病，就需要找出引起骨量變化的真正病因。這一步非常關鍵，真凶逍遙法外，就會繼續暢快地在身體內作怪。這個找“真凶”的過程就是“診斷和鑑別診斷”，針對相像的表現，結合臨床資料和進一步檢查，準確診斷疾病，找到真正的病因。診斷過程涉及多個層級，彷彿抽絲剝繭，層層疊疊，難解的答案，常常隱在最深處。
繼發性骨質疏鬆症因素有哪些？
骨質疏鬆症可以由於多種疾病或者藥物引起。在明確診斷原發性骨質疏鬆症之前，必須要排除其它影響骨代謝的疾病或者藥物，還有不健康的生活方式。
（一）不健康的生活方式
體力活動少
過量飲酒
吸菸
飲過多含咖啡因的飲料
營養失衡
蛋白質攝入不足
鈣/維生素D缺乏
高鈉飲食
體重過低
上述的不健康生活方式或者影響骨骼代謝需要的營養物質，或者加速了營養物質的流失，或者間接影響了骨代謝過程，引起骨量下降。
（二）引起繼發性骨質疏鬆症的疾病
內分泌疾病
胃腸道疾病
血液疾病
風溼免疫疾病
神經肌肉疾病
其他疾病：慢性腎病、慢性代謝性酸中毒、慢性阻塞性肺病等
這些疾病或者損失了維持正常骨代謝的重要物質，或者干擾了成骨細胞、破骨細胞的分化和增殖，或者影響了骨代謝的過程，導致骨量減少。
（三）引起繼發性骨質疏鬆症的藥物
糖皮質激素：如強的鬆、甲基強的鬆龍
抗癲癇藥
甲狀腺激素
腫瘤化療藥
抗病毒藥物
……
明確是不是繼發性骨質疏鬆症
需要做哪些基本檢查？
在《原發性骨質疏鬆症診療指南（2017）》中，明確了用於鑑別診斷的基本檢查項目。也就是說，在首次明確骨質疏鬆症之後，需要進行這些檢查，進行鑑別診斷。
（一）基本實驗室檢查
第一類：常規項目和肝腎功能
血常規：這項檢查即使一般的體檢當中也會做，其中的血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板計數和分類情況，可以初步判斷有沒有血液相關疾病
尿常規：尿液中的物質和數量可以幫助初步判斷腎臟功能，也是某些全身性疾病的線索
肝功能
腎功能
第二類：與骨代謝直接相關的實驗室檢查
血鈣、血磷：兩種無機離子水平正常是維持正常骨代謝的必要保證，如果出現異常，會結合其它臨床資料進一步明確原因。
血鹼性磷酸酶：一定程度上反應成骨代謝情況，異常升高需要進一步明確原因。
尿鈣：尿鈣與血鈣水平聯合分析，有助於發現影響鈣磷代謝的一類疾病
骨轉換指標：可以分為反映骨形成和骨吸收的指標。反映骨形成的指標包括骨源性鹼性磷酸酶、骨鈣素、I型膠原N端前肽等；反映骨吸收的指標有抗酒石酸酸性磷酸酶、I型膠原交聯C端肽等。通過對骨形成和骨吸收指標的檢測，可以明確骨代謝狀況。
第三類：用以排除一些關鍵性疾病的檢查
血清蛋白電泳：在免疫性疾病、多發性骨髓瘤等疾病會出現異常。
（二）骨骼x線顯像
胸腰椎側位X線影像：可以作為骨質疏鬆椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。
其它骨痛部位X線：如強直性脊柱炎以“腰背痛”表現為主，其X線可以呈現特徵性的變化。
（三）酌情檢查項目
這一類項目，一般在患者有相應臨床表現、病史，或者在常規項目中發現某些線索，有所針對性的懷疑，需要進一步鑑別診斷時應用，可視患者情況選擇性進行以下檢查。
血沉、C-反應蛋白：在免疫性、炎症性疾病會升高
性腺激素：用於判斷是否系性腺或其相關疾病引起的骨量變化
血清泌乳素：在垂體疾病中常有升高
25羥維生素D：其水平過低，可以引起骨質疏鬆
甲狀旁腺激素：激素水平升高會直接影響鈣磷代謝，導致骨鈣入血，引起骨量下降。
甲狀腺功能：甲狀腺激素水平升高會使骨代謝加速，引起骨量減少
尿遊離皮質醇或小劑量地塞米松抑制試驗：糖皮質激素增多直接影響骨代謝
血氣分析：可以發現酸鹼中毒，為發現導致酸鹼平衡紊亂的疾病提供線索
尿本週蛋白、血尿輕鏈：是多發性骨髓瘤的診斷依據之一
放射性核素骨掃描：會顯示骨代謝活躍的部位，有助於發現代謝性骨病、骨腫瘤、骨轉移癌和少見的引起骨代謝活躍的疾病
骨髓穿刺：是血液系統疾病的重要檢查項目
故事中的王女士在明確系抗乙肝病毒藥物阿德福韋引起的骨軟化症後，更換了抗病毒藥物，又開始針對低磷血癥進行了補充中性磷的治療，2周後，腿和手臂的力量得到明顯改善，能夠在家人的攙扶下到走廊裡走一走了。
診斷疾病是非常挑戰醫生的過程，需要全面收集信息，綜合分析。正確的思維路徑、不斷積累和磨練的臨床經驗、持續學習的行動都是促成準確診斷的必需要素。在越來越專科化，於細分領域深入鑽研的趨勢下，也要有一種自覺，面對一個“病”“人”，需要從整體、全局進行診療。醫界流傳著協和張孝騫前輩的一句話，“如履薄冰、如臨深淵”，在診斷和治療過程中，需要醫者思、醫者識、醫者辨、醫者斷。最大的醫者仁心，應是懷著為人解除疾病折磨的念，竭己之力，達到準確的診斷，給以恰當的治療。
較量
疾病
是個狡猾的敵人
常常掩了面目
難以辨清它是誰
它一路走過
悄悄留了痕跡
有的發光
有的掩在陰影裡
剛剛，
那處耀眼的提示
引開了幾個自以為是的傢伙
它在暗處
抑制不住地笑出聲來
一顫一顫
讓它懼怕的
是那些喜好登高全覽的醫者
醫者目光如炬
思維縝密
不只發現了它
還有它的種種劣跡
醫者藝高膽大
擅用兵法
幾次雙方交戰
它便熄了囂張的氣焰
醫者與疾病的較量
是無聲的洶湧
澎湃著生的呼喚
還有愛的執念
如履薄冰的醫者
恆戒
恆慎
有恐
有懼
心懷對生命的敬畏
投入每一次
較量
注：“戒、慎、恐、懼”是已故我國著名內科專家、醫學教育家張孝騫的座右銘
作者：同濟大學附屬同濟醫院內分泌科
李穎 副主任醫師