顧嚴中國宏觀經濟研究院副研究員
近日，國家衛計委發佈了一則好消息：全國已經有26個省份出臺了推進家庭醫生簽約服務的文件。此前的3月份，李克強總理在政府工作報告中也提出，今年家庭簽約服務要擴大到85%以上地市。去年5月份，由國務院醫改辦等單位印發的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》還提出，到2020年要基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
以2009年3月17日《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》印發為標誌，新一輪醫改已經推行了8年多，在體系建設和醫藥控費這兩個方面，取得了十分顯著的成效。
體系建設方面，醫療衛生服務機構快速地覆蓋城鄉，特別是基層醫療衛生服務體系迅速構建起來。絕大部分城市社區都建起了衛生服務中心或服務站，幾乎每一個行政村都有了自己的衛生室。
醫藥控費方面，隨著基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基本公共衛生服務均等化以及公立醫院改革試點的推進，衛生總費用中個人支出的比例大幅度下降，醫療的過度市場化得到了很大程度的糾偏。
在成績斐然的同時，新的問題也產生了：“看病貴”有所緩解，大醫院更加人滿為患，“看病難”反而在加劇；基層醫療衛生體系建起來了，但不少機構門可羅雀，對緩解“看病難”發揮不出應有的作用。
2016年1月-11月，全國醫療衛生機構的診療量達到70.9億人次。其中，社區衛生服務中心和服務站6.1億人次，村衛生室17.4億人次——城鄉最基層的服務量，僅佔總診療量的1/3左右。長此以往，基層首診、分級診療的政策難以落實，居民也無法在家門口享受到“健康守門人”的服務。
任何一個到過大醫院就診的患者或家屬，都對那種以排隊為鮮明程式的服務，有著痛苦的體驗：排隊掛號、排隊分診、排隊就診、排隊檢查、排隊取片、排隊複診、排隊交費、排隊取藥……在診室裡直接與醫生交流的時間，卻少得可憐。治療的方案，難免“千人一面”，沒有時間來“量身定製”。對於坐診的醫生來說，治療的後續效果得不到跟蹤。對於患者來說，由於缺乏足夠的醫學知識和技能，有時就連治療方案本身，也得不到合理的執行，更談不上及時而必要的調整。
相比之下，家庭醫生的服務，具有個性化、便捷化、持續化的比較優勢。簽約的醫生與家庭之間，建立的不僅是關於服務的契約關係，也是一種信任關係，甚至會形成摯友關係。醫生了解所服務家庭成員的健康狀況，隨時可以提供健康諮詢和健康管理服務，對預防、治療、康復、保健的監測及干預也動態的。
真實的需求、有效的供給、良性的互動、整合的資源，是家庭醫生服務體系成功的基礎。
服務的對象即家庭，必須有健康管理和基層診療的真實需求，而非為了配合完成醫療衛生系統的考核“被簽約”。服務的提供者即簽約醫生，必須具備一定的服務能力和水平，同時得到正面的激勵，才能使服務協議不淪落為“一紙空文”。需求方要認可供給方，願意投入時間和經濟資源來獲得服務；供給方要提供與大醫院優勢互補的服務，並依託服務來獲得合理的回報。家庭醫生也無法孤軍奮戰，上級醫院給予的技術指導和對轉診的接納不可或缺，本身團隊中也需要護士、公衛醫師、藥師、健康管理師、心理諮詢師以及社會體育指導員、社工、志願者等深度參與。
顯然，家庭醫生簽約服務，要真簽約、真服務，至少要完成上述複雜的系統工程。在家庭醫生大量存在的絕大部分國家，這一服務都是私人服務，很多還與基本醫保制度完全隔絕。家庭醫生是公共服務的案例，只見於朝鮮等極少數國家。
根據《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，我國現階段的家庭醫生，主要包括基層醫療衛生機構的註冊全科醫生，以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。而且，家庭醫生為簽約服務的“第一責任人”。
要讓第一責任人真正負起責任，有效的激勵是首當其中要解決的問題。很難想象，服務人數動輒上千、手機要24小時開機、隨時都要回應簽約對象的家庭醫生服務，在很多省份是免費的。更難想象，這種免費的服務會有高質量，會普遍地讓人滿意。基層醫護人員流失嚴重，盡人皆知。再增加家庭醫生的巨大工作量，卻不讓他們從辛苦的勞動中合理取酬，一定會導致更嚴重的人員流失，使得政策效果南轅北轍。
要形成有效的激勵，第一要廢除對基層醫療衛生機構採取的的工資總額控制，建立上不封頂、真正按勞分配的制度。否則，就連這些機構內部，都會產生對新增加的家庭醫生業務的牴觸。
第二要糾偏“一刀切”的免費服務，除了貧困人口、社會救助和福利對象等需要政策兜底保障的人群以外，對大部分家庭的服務要設定適當的服務收費標準。現階段，以按年打包收費為主，差額由財政、醫保等渠道補貼。
第三要暢通雙向轉診的渠道，特別是應賦予家庭醫生向上級醫院轉診的權限。
第四要加強資源的整合利用，引入智慧醫療、醫養結合、醫療與體育融合等方式，讓家庭醫生成為全民健康、全生命週期健康的樞紐節點。