針刺穴位的先後順序，是關係針刺臨床療效的重要環節之一，只有辨證準確，組方合理，選穴精當，針刺穴位先後嚴格有序，方可使諸穴作用相得益彰，即可取得較佳的臨床療效，反之，辨證、組方、選穴均無誤，而穴位針刺先後無序，其療效多不理想。古今對穴位針刺先後順序的系統研究較少，筆者通過總結先賢散在的有關記載，結合自己的臨床實踐，有如下體會：
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主穴配穴組方，先針主穴
在臨床中，症狀錯綜複雜，從中分析辨證，確定證候，選取針對主症的穴位（即主穴）和治療兼症的穴位（即配穴）組成處方，針刺時宜先針主穴，使主症得以緩解，後刺配穴，使兼症隨主症的緩解減輕或消失。當主穴不是一個時，應按主穴的上下位置決定針刺先後，位置在上者先刺，在下者次刺。如痛經伴有宿疾腰痛，以次髎、三陰交為主穴，先針，以緩解月經來潮時的劇烈腹痛，後刺配穴腎俞、委中以除腰痛；肝陽上亢之眩暈，應先針主穴太沖以瀉肝，再針配穴百會、風池平肝熄風，外關清上焦之熱，再從上而下依次運針，達到引邪下行之目的。此法是穴位針刺順序的普遍規律。
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急症首刺治標穴
對臨床危及人的生命或對人的生活質量會迅速產生影響的急性病症，依據急則治其標的理論，先針治療標症的穴位以救其急，後刺消除疾病屬本的穴位。此法適應於急性和劇烈疼痛性疾病，如臨床疼痛導致的昏厥，宜蘇厥醒神為先，首刺人中、勞宮、湧泉，再針通經止痛之穴。曾治一五歲男孩，因食積發熱，四肢抽搐，兩目上吊，牙關緊閉，先速刺外關、陽陵泉、承山，重瀉手法，至驚風緩解後再於十宣穴放血以瀉熱，後刺足三裡、中脘消食健胃，三天後平復。
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慢性疾病先刺治本穴
對於慢性疾病，遵循“緩則治其本”、“治病求本”的原理，先針能從根本上消除病因的穴位（治其本），再刺可消除臨床有關症狀的穴位（治其標）。如脾胃虛寒之胃脘痛，宜先針能溫中補虛，健脾止痛的中脘、足三裡，再針能治療噁心嘔吐的內關和大便溏薄的天樞。這一方法鍼灸臨床大多醫者自覺不自覺地在應用著。
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疾病有先後，先病當先刺
疾病的產生，莫非由外而內，由表及裡，由淺入深，從經傳髒，自氣至血，或由內而生，從內到外，由深見淺，從髒傳經，自血至氣，或臟腑功能失調，在內互傳，由髒及腑，由腑及髒，甲髒累及乙髒，甲腑又傳乙腑。病有先後，須詳明辨。針刺治療時，宜首刺治先病之穴，後刺治後病之穴。
1999年夏治一血病導致氣病的男性患者，45歲，右上臂近肩部因外傷致局部血腫青紫、疼痛，伴右手及前臂麻木、欠溫。證屬瘀血氣滯。瘀血在先為先病，氣滯為瘀血所致在後為後病，取穴先用三稜針點刺瘀腫局部怒張絡脈之肩髎穴，拔上火罐，使其出血，即所謂“菀陳則除之”，再針右肩髃、曲池、外關、合谷，五次而愈。又例，王某，女，37歲，來診時訴說1周前不慎感冒，近四天大便未行，腹脹痛，惡風身熱，咳嗽陣發，苔薄黃，脈滑數。證屬外感風熱，肺氣失宣，肅降失司，肺津不能輸布大腸，表裡同病。外感肺失宣降在先，大腸傳導失職在後。隨先取肺俞、盡澤、太淵，速刺疾出，不留針，後針天樞、大腸俞、上下巨虛，留針20min，共治3次，諸症皆除。
病有先後，刺序有別，這裡需要強調二點：一是診治時先病與後病必須同時存在；二是先病或後病轉變為急症時，則按本文第二條方法進行治療。
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以治法決定刺穴先後
建立在辨證基礎上的治療法則，是中醫、鍼灸治療疾病的根本大法，以法統方，方從法出，依照治法，組方選穴，針刺治療。臨床曾治療一失眠證，因飲食過量，積滯不化，隨胃經經別上擾於心，致心神躁動不安，即“胃不和則臥不安”，先針胃俞、足三裡消食和胃安中，再針印堂、神門、三陰交以安心神，3次痊癒。
隨後筆者為了得其驗，專門對5～10歲的兒童傷食後失眠取穴針刺作過觀察，共8例，皆採用速刺不留針法，先針安神之神門、三陰交，再針消食導滯之胃俞、足三裡，一般治療5次，有效而不顯著，從第6次開始均改用先針消食導滯穴，再針安神穴，結果一次顯效者5例，繼針3次皆愈。顯然，穴位刺序不同，療效炯然有別。
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特殊作用的穴位當先刺
在大量的臨床實踐中，古今醫者發現某些穴位對某些疾病具有獨特的治療效果，甚至通過現代先進的技術手段證實了其治療的科學性，這些穴位往往作為首選而先刺。如心律過快或過慢先針內關，便祕或洩瀉先針天樞，發熱先針大椎（多用三稜針點刺出血）、曲池、十宣放血，胎位不正先針或灸至陰穴，然後再按辨證針刺有關穴位。這一方法僅適宜於一小部分有特殊作用的穴位的刺法。
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臨床習慣
根據自己多年對某些疾病的臨床實踐、體會選取施術的先後順序。如治療中風閉證，常先刺十二井穴出血，再針人中、頰車、勞宮等；治療坐骨神經痛，先刺患側條口透承山，留針20min，出針，再針環跳、陽陵泉、絕骨。
總之，穴位針刺的先後次序與臨床療效關係密切，其密切程度有待今後進一步系統、科學的觀察與研究。筆者對此在臨床上僅有上述微薄體會，不妥之處敬請同道糾之。
本文選自：《陝西中醫學院學報》2001年第1期 ，作者張衛華