上回我們說了說支架的發明發展史，→真相！心臟支架真的坑人嗎？！一個曾經的介入醫生告訴你...
留言裡好多人問：
“那到底什麼人應該放支架呢？”
“狹窄多少才要放支架呢？”
“聽說：影像檢查上，血管狹窄＞70%就要放支架？是真的嗎？”
其實這種觀點是片面的，容易造成過度治療！這一回我們來說說到底哪些人要放支架！
01心肌梗死的病人獲益最大！
最應該裝支架的是急性心肌梗死的病人，包括“已經梗的”（心肌梗死）和“將要梗的”（不穩定型心絞痛），這些統稱為“急性冠脈綜合徵”。
這些病人大多數血管狹窄很嚴重，已經全部堵住了或者馬上就要堵住了，放支架就像殺開一條血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最應該放支架的。
這類病人中還有一些看上去血管堵得不那麼嚴重的，但是斑塊很不穩定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狹窄＜70%，也要放支架。
支架手術示意圖
上一回也說到了：在真正需要的時候，不要拒絕這項成熟的救命技術！為此，針對急性冠脈綜合徵的病人，國內外的很多大醫院都開展了“胸痛中心”，應用支架手術為這些病人開通生命的綠色通道。
02穩定性心絞痛要不要放支架？
——什麼叫穩定性心絞痛？
——就是血管狹窄了，運動以後會有胸痛，但是一時半會兒也不會發生心肌梗死的情況。
➤這種情況下，我們看看指南怎麼說！
根據“2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南”
◈如果血管狹窄≥90%，一定要放！
◈如果有嚴重缺血或者心功能不全的的證據，即使血管狹窄＜90%，有以下情況的，也要放！
這時就需要醫生對狹窄的情況、缺血的情況和心臟的功能進行評估。
要做那些檢查？在得了心臟病哪些檢查最準確？這份“心臟檢查指南”請收好！中講過。
⊙狹窄情況：冠狀動脈CT造影/冠狀動脈造影
⊙缺血情況：負荷心電圖/心臟放射性核素顯像（SPECT）
⊙心臟功能：心臟超聲波/心臟核磁共振
有條件，可以做血流儲備分數測定（FFR），太專業了，可自行Baidu一下。
以上這些情況下放支架，獲益遠遠大於風險，能改善預後，改善生存率！
有些嚴重的左主幹病變，或者合併糖尿病的多支病變等，冠脈搭橋（CABG）比放支架更好，具體在以後的專題再聊。
◈如果缺血的情況不是很嚴重，70%＜血管狹窄＜90%，但是經過了標準藥物治療之後，心絞痛控制欠佳，也可以放支架。但需要注意的是：這種情況下放支架僅僅是為了改善症狀，而不能改善預後、改善生存率。
2007年《新英格蘭雜誌》發表了COURAGE試驗結果
對於穩定性缺血性心臟病病人，比較標準藥物治療和做支架的效果，結果發現5年以後死亡率是一樣的，做支架的那組早期可以更好地改善症狀。也就是對於這一類病人放支架不減少死亡率，但可以改善吃藥效果不好的胸痛症狀，改善活動耐量和生活質量。
（當然，這項試驗當時的器械、支架、技術都不如現在的先進。）
所以如果吃藥心絞痛可以改善，你也可以選擇不放支架，等胸痛症狀加重或者發作頻繁了再放。
小結
前面提到的這些，都是有心絞痛症狀，甚至是症狀嚴重，危及生命的情況。但凡有確切的狹窄、缺血的證據和指徵，都應該血運重建（包括支架、搭橋）！
有人問：那如果沒有心絞痛，體檢出來血管狹窄70%，要不要放支架？
有缺血、有狹窄、有症狀才需要放支架！如果沒有任何症狀，也沒有缺血，僅僅是體檢查出有血管狹窄70%，你們覺得有沒有必要呢？不放心的話參照前面的表格，評估缺血和心功能的情況。
03放完支架為什麼還要吃那麼多藥？
有人說：一旦放了支架就要吃一輩子的抗凝藥啊！風險很大啊！
我們先來看看：已經確診但沒有放支架的冠心病病人，和放了支架的冠心病病人都要吃些什麼藥？
注：抗血小板藥1通常是阿司匹林；抗血小板藥2通常是氯吡格雷/替格瑞洛等。
僅僅多了一個藥！而且也不需要終生服用，只要在放完支架後吃1年！
這叫“強化抗血小板治療”
◈為什麼要多吃一個藥呢？
因為放完支架以後在一段時間內是有風險的！
◈有什麼風險？
支架是個異物，進入血管是會造成內皮損傷，而這個內皮損傷會容易形成血栓。但人體是有自我修復功能的，和所有開刀的傷口一樣，這個損傷是可以修復。當內皮長滿支架表面的時候，血栓就不那麼容易形成了。
◈需要多長的一段時間？
以前普通支架需要三個月左右的時間，但是後來發現普通支架做完一年後，有20%或更多的支架裡又有了狹窄，是因為支架刺激了血管平滑肌增生。
所以發明了藥物支架，就是支架上塗了層可以抑制平滑肌增生的藥，這樣再狹窄率明顯下降，然而遺憾的是：抑制平滑肌增生的同時也抑制了內皮的生長，使修復的時間變成了一年，因此我們需要“強化抗血小板治療”至少1年的時間，來防止內皮損傷形成血栓。
◈當然，對於本來不需要放支架的人，放了支架，這些藥就只能“白吃”了，這些風險就是白白增大的。而對於急性缺血的病人來說，獲益是遠遠大於風險的。
小結
不管是放支架還是吃藥，都要評估獲益和風險！
☆如果已經心肌梗死了，放支架能夠挽救你的生命，那麼這些風險是值得擔的！
☆如果確實有缺血的情況，可能在不久的將來出現問題，甚至危及生命，放支架可以解決這些潛在的問題，那麼這些風險也是值得擔的！
☆如果沒有足夠的指徵而放了支架，反而造成風險，這是不應該的！
總結
支架，不是惡魔，也不是天使。
支架，是一個工具，這個工具用在該用的人身上，就是能救命的。
支架，是科技進步的成果，但它不是萬能的，有缺點也不是十惡不赦的。
相信絕大多數醫生都是根據指南去做的，也希望過度治療的情況能夠越來越少。
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