2017 CSC
中國 太原
編者按：肺栓塞（PE）的症狀及特徵缺乏特異性，容易被漏診，臨床實踐中其診斷面臨嚴峻挑戰。在2017年CSC年會上，來自第三軍醫大學全軍心血管病研究所的黃嵐教授就PE概況、診治挑戰及不同指南推薦的異同作了專題講座，讓參會者對PE的診治有了更清晰的認識。
第三軍醫大學全軍心血管病研究所 黃嵐教授
PE概況
★定義
PE指的是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合徵，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。臨床實踐中，最常見的PE是肺血栓栓塞（PTE），PET的主要血栓來源是深靜脈血栓（DVT）。鑑於PE與DVT在發病機制上相互關聯，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，故統稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。
★流行病學
VTE是第三位常見的心血管疾病，年發病率為100~200/100 000。而PE可沒有症狀或偶然發現或是導致猝死，流行病學資料比較難於統計。就我國PE流行情況而言，中國急性PE防治項目（1997~2008年）數據顯示，其發生率為0.1%。
★易患因素
近期，人們發現了一些新的PE易患因素並對既往易患因素有了新認識。目前，PE醫患因素可根據其對PE風險影響的強弱分為強易患因素、中等易患因素和弱醫患因素三大類（圖1）。
圖1. PE易患因素
PE診斷面臨的挑戰
PE的臨床症狀可表現為呼吸困難、胸痛、咳血、先兆暈厥及暈厥，體徵可表現為呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降、休克、紫紺及下肢腫脹等。但這些症狀及體徵缺乏特異性，此外，患者可沒有任何症狀。因此，PE的臨床漏診率非常高。
PE診斷及排除常用的輔助檢查包括臨床可能性評估、D-D二聚體監測、CT肺血管造影、肺通氣灌注掃描、肺血管造影、核磁血管成像、心臟彩超、加壓靜脈彩超等。但是，鑑於患者臨床表現輕重緩急存在差異，輔助檢查多樣且費用、檢查風險及檢查的敏感性及特異性存在差異，臨床實踐中我們需要深思如何運用合理策略提高PE診治率。
中外PE指南異同解析
目前，有關PE的指南主要包括2014年發佈的ESC指南、2015年發佈的中國專家共識和2015年發佈的美國內科醫師學會（ACP）指南。就相同點而言，三大指南的基本原則（對疑似PE患者應將PE的臨床可能性評估與檢查方法相結合制定診斷策略）相同；強調“臨床可能性不同、診斷策略不同”；推薦使用的臨床可能性評估工具均涉及臨床經驗判斷、簡化版Wells評分標準和Geneva評分標準；均將疑似PE患者分為可能性低、可能性中、可能性高三組；均推薦使用高敏D-D二聚體檢測方法和採用年齡校正的D-D二聚體臨界值。就不同點而言，中國及ESC指南提出了臨床診斷和治療方面的推薦意見，對疑似PE患者強調在臨床可能性評估的同時進行危險度分層，並特別強調針對合併休克或持續低血壓的患者，其診治策略明顯不同；而ACP指南則只是提出診斷上的推薦意見並沒有涉及治療方面，也沒有針對性地提出合併休克或持續性低血壓這類高危患者的診治策略。
此外，就具體診斷流程而言，中國/ESC指南也與ACP指南有一定的差異。具體來說，對於臨床可能性中度或高的患者而言，推薦相同；但是，對於臨床可能性低的患者而言，與中國/ESC指南相比，ACP指南主張先應用肺栓塞排除標準(PERC) 進行評估（圖2）。
圖2. 中國/ESC與ACP肺栓塞指南診斷流程差異
（來源：《國際循環》編輯部）
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