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【居家康復第44講】據世界衛生組織的統計，目前冠心病是全球最常見的死亡原因，其致死的人數超過所以的腫瘤死亡人數的總和，可以說冠心病已成為了威脅人類健康的主要疾病之一，是人類健康的“頭號殺手”。目前針對冠心病的治療，醫生一般都會考慮藥物治療、介入治療和外科搭橋手術，使病人得到最佳的治療。但很多患者在選擇治療方案，尤其是支架治療和介入手術之間，始終難以抉擇。藉此機會，下面筆者就來說說當患有冠心病時，選支架還是搭橋呢？是否一定要進行手術？
首先需要聲明的是，並不是所有的冠心病病人都要需要手術（支架介入治療，或搭橋手術），一般來說，應對冠心病病人做冠狀動脈造影等有關檢查，根據病人的具體情況而確定治療方案。如果冠狀動脈狹窄程度在70%以下且無缺血證據或病情穩定者，可選擇藥物治療並觀察病情變化；如果狹窄大於70%並有心肌缺血的客觀證據，則可能做支架介入手術，或者做搭橋手術。至於選擇支架介入手術還是搭橋手術，我們可從以下4個方面進行考慮：
一、自身的冠狀動脈的病變情況及解剖條件
目前，經皮冠狀動脈介入治療（PCI，包括冠狀動脈支架植入術、經皮球囊冠狀動脈成形術等）和冠狀動脈旁路移植術（俗稱冠狀動脈搭橋術，CABG）都可以改善心肌血運，效果都較為明顯。但這兩種方法的選擇取決於冠狀動脈的病變情況和解剖條件，從目前來說，絕大多數的病變都可以通過經皮冠狀動脈介入治療的方式成功和安全地實現血運重建，比如說像單支血管病變、狹窄性動脈、藥物療效不好的，或者由於心肌梗死的早期，來不及做搭橋的，做介入治療是有利的。但是對於少數冠脈病變、鈣化嚴重、範圍極其瀰漫、血管極度迂曲、病變部位特殊或冠脈開口位置異常而介入器具難以達到者，選擇冠狀動脈旁路移植術（CABG)會有更高的安全性和手術成功率。對於心外膜下及終末血管的瀰漫性病變，即使狹窄程度嚴重也無法通過PCI和CABG實現血運重建 ，只能接受藥物治療。另外，在冠心病晚期、心肌壞死嚴重、介入及搭橋進行困難的情況下，心臟移植術成為最後可以選擇的積極治療手段，治療效果確切。
二、支架介入手術和搭橋手術的適應症、優缺點
經皮冠狀動脈介入治療（PCI)的主要優點是創傷小、相對簡便、避免或減少全麻、開胸、體外循環、中樞神經系統的併發症以及縮短康復時間。重複冠狀動脈介入治療比重複冠脈搭橋手術簡便易行，而且在緊急情況下能迅速達到血管重建，介入手術的風險也比搭橋小。但PCI的缺陷是因金屬直接接觸，上面容易出現局部炎症和形成血栓，易造成早期再狹窄，比例高達30%。但隨著介入材料的不斷改進，介入治療的再狹窄率在不斷下降。另外，冠脈支架對於多支瀰漫性病變、心功能受損者不適合做介入治療，而搭橋可能是更佳的選擇。尤其是對於病情複雜的患者、狹窄的血管越多、冠狀動脈支架的效果越差。冠狀動脈旁路移植術（冠狀動脈搭橋術，CABG）的主要優點是更持久和更徹底地血管重建，且與阻塞性動脈粥樣硬化病變的形態無關。對於冠狀動脈粥樣硬化越廣泛越瀰漫的，越應該選擇搭橋，特別是左心室功能不全或合併糖尿病時。但搭橋需要開胸，創傷較大，恢復時間較長，可出現中樞神經系統等併發症。
三、經濟狀況以及個人的意願
按照目前的價格來說，藥物塗層支架進口的大概兩萬多一枚，國產的有一萬多一枚，冠狀動脈搭橋手術費用大概總共為六萬多左右。對於可選擇介入治療或搭橋的患者可根據自己的經濟狀況以及個人意願決定何種治療。但是對於一些必須做搭橋的患者，如主幹嚴重狹窄、多支冠脈病變、嚴重心功能不全、合併糖尿病等情況，應該在醫生的建議進行手術，切勿為了盲目免除一刀之苦而做出錯誤的選擇。事實上搭橋手術目前來說是很安全的常規手術。另外，因介入治療和搭橋手術後也要堅持長期藥物治療，故切勿為了追求所謂的“先進治療方法”，傾家蕩產去做支架或搭橋手術，而影響或不能支持後續的冠心病二級預防和“保架”“護橋”治療，這樣不僅難以收益，甚至可能有害。
四、醫院設備條件和醫生的技術水平
除了上述，我們在選擇做介入還是搭橋時，還應考慮醫院設備條件和醫生的技術水平。因為支架和搭橋手術都需要一定的設備條件和技術水平，但由於醫療衛生條件發展不平衡，並不是每個醫院都有相應的設備和技術水平。另外，手術經驗豐富的醫生可以駕馭較多手術適應症，但並不是每個醫生都能熟練操作這兩類手術。
綜合上述，並不是所有的冠心病患者都需要手術，至於選擇介入還是搭橋手術，最主要還是看我們自身的病變情況、解剖條件，以及結合醫院設備條件和醫生的技術水平、自身的經濟狀況和個人意願，並在醫生的建議下進行選擇。
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參考文獻：1、《內科學》葛均波、徐永健主編，p227~256；2、閆繼峰；《冠心病治療方法的合理選擇》；
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