老年急性心肌梗死死亡病例的心臟病理特點分析
作者：王華 方芳 柴坷 李瑩瑩 羅瑤 劉東戈 劉德平 楊傑孚
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45(7)
近年來我國冠心病的患病率和死亡率明顯上升，隨人口老齡化的加劇，我國老年冠心病患者數量日益增多。目前有關老年冠心病的病理解剖資料極少，本研究通過回顧性總結北京醫院60歲及以上老年冠心病病例的病理解剖資料，分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的心臟病理特點及相關危險因素。
資料與方法
1.病例治療：
病例資料來源於北京醫院病理科1969年4月1日至2013年10月31日的屍檢病理資料庫(共1 485例)，入選標準為60～100歲病理診斷有冠心病的病例，共471例(471/1 485，31.7%)，臨床和病理資料均完整。每例病理解剖均得到死者家屬同意。查閱住院記錄和死亡記錄收集病情、心電圖及生前診斷。
2.分組：
以屍檢病理報告結論為依據，AMI是引起死亡的主要原因者，為AMI組(128例)，其他原因死亡者為對照組(343例)。年齡分組按每10歲年齡段分為4組，比較不同年齡組心臟病理特點。進一步比較AMI病例中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病例的病理特點。
3.病理方法學：
病理檢驗均按常規操作流程進行，由北京醫院病理科完成。冠狀動脈(冠脈)各大分支(左主幹、左前降支、左旋支和右冠脈)的檢查均自起始端開始，每隔0.3～0.5 cm做橫切面，直至其末端，發現血栓、斑塊內出血、斑塊表面潰瘍時加做縱切面解剖觀察病變分佈。冠脈狹窄程度的定級以狹窄最嚴重部位的橫斷面面積為準分4級：Ⅰ級，管腔狹窄面積≤25%；Ⅱ級，25%<管腔狹窄面積≤50%；Ⅲ級，50%<管腔狹窄面積≤75%；Ⅳ級，75%<管腔狹窄面積≤100%。
用冠脈積分反映冠脈整體動脈粥樣硬化程度，即4支冠脈血管狹窄程度分級相加。左前降支、左旋支或右冠脈狹窄Ⅳ級或左主幹Ⅲ級定義為嚴重狹窄。同一病例3支冠脈血管(左前降支、左旋支和右冠脈血管)病變≥Ⅲ級定義為三支病變。
每一病例均進行心肌組織學檢查，心壁組織取材從心尖到心底平行於房室溝，每1 cm平行切取，常規石蠟製片，蘇木精－伊紅(HE)和磷鎢酸蘇木精(PTAH)染色，必要時加做免疫組織化學染色和其他特殊染色，病理診斷由3名病理醫生共同判斷認定。
4.冠心病病理診斷標準：
(1)1支或以上主要冠脈狹窄≥Ⅲ級或以上粥樣硬化病變；
(2)存在因冠脈粥樣硬化導致的心肌缺血病變，主要有AMI、陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)和慢性心肌缺血等；2條標準滿足1條即診斷冠心病。
AMI指因冠脈供血不足導致的心肌細胞的急性壞死及其伴隨改變；OMI指心肌梗死組織被纖維結締組織替代，並有纖維瘢痕形成、玻璃樣變性及鈣化；慢性心肌缺血指病損冠脈分佈範圍內的心肌細胞有萎縮、變性，和心肌間質纖維化等表現。肺水腫病理診斷標準：肺含氣量減少，質量重，切面有液體滲出，肺泡內瀰漫性分佈有淡紅色液體。肺瘀血的病理診斷標準：肺小靜脈、肺毛細血管腔內充滿紅細胞，無水腫液存在。
5.統計學分析：
採用SPSS 16.0軟件包。經正態性檢驗，符合正態分佈的計量資料，以
結果
1.基本情況：
471例老年冠心病病例包括男性397例(84.3%)，女性74例(15.7%)，平均年齡為(81.5±10.2)歲。臨床病史中伴高血壓273例(58.0%)，糖尿病185例(39.3%)。其中7例患者有經皮冠脈介入治療史，2例有冠脈旁路移植術史，1例曾行靜脈溶栓治療。
2.老年冠心病病例的心臟病理特點：
471例老年冠心病病例中，嚴重冠脈狹窄230例(48.8%)，三支病變88例(18.7%)，左主幹狹窄≥Ⅲ級122例(25.9%)，左主幹狹窄Ⅳ級45例(9.6%)，左前降支狹窄≥Ⅲ級338例(71.8%)，左前降支狹窄Ⅳ級141例(29.9%)，AMI 128例(27.2%)，OMI 276例(58.6%)，慢性心肌缺血78例(16.6%)（表1）。
3.AMI組的心臟病理特點：
AMI組中50例(50/128，39.1%)為首發AMI，78例(78/128，60.9%)合併有OMI的病理改變。與對照組比較，AMI組病例年齡更小，嚴重冠脈狹窄更多，各支冠脈狹窄Ⅳ級的比例都更高，三支病變更多，冠脈積分更高，心臟質量更重，肺瘀血或肺水腫更多(P均<0.05)。AMI病例中有23例(18.0%)發生心臟破裂。對照組中腫瘤、支氣管肺炎、慢性支氣管炎、慢性心肌缺血更多(P均<0.01)。兩組性別、病理診斷OMI、冠脈鈣化、高血壓、糖尿病差異無統計學意義(P均>0.05)（表1）。
4.冠心病不同年齡組心臟病理特點：
隨年齡增加，冠心病病例中AMI檢出率呈下降趨勢(P<0.01)，60～69、70～79歲死亡的冠心病病例檢出AMI分別為48.3%(29/60)和38.5%(47/122)。隨年齡增加，冠心病病例中OMI和慢性心肌缺血的檢出率增加(P均<0.05)。不同年齡段冠心病死亡病例中，冠脈積分的差異無統計學意義，但左前降支Ⅳ級和冠脈內血栓檢出比例差異有統計學意義(P<0.01)，60～69歲死亡的冠心病病例中左前降支狹窄Ⅳ級(43.3%)和冠脈內血栓(11.7%)的檢出率最高（表2）。
5.冠心病病例發生AMI死亡獨立危險因素的多因素logistic迴歸分析：
左前降支狹窄Ⅳ級(OR＝3.55，95%CI2.05～6.17，P<0.01)、三支病變(OR＝2.47，95%CI1.30～4.67，P<0.01)是老年冠心病病例發生AMI死亡的獨立危險因素(表3）。
6.STEMI和NSTEMI的心臟病理特點比較：
AMI組中STEMI 57例(44.5%)，NSTEMI 63例(49.2%)，有8例(6.2%)因無死前的心電圖資料，無法判斷。與NSTEMI病例比較，STEMI中冠脈嚴重狹窄更多，冠脈內血栓形成更多，發生心臟破裂更多(P均<0.01)，女性更多(P<0.05)。二者在冠脈積分、三支病變、OMI、心臟質量、肺瘀血和肺水腫的差異無統計學意義(P均>0.05)（表4）。
討論
我國老年冠心病患者日益增多，其中80歲及以上冠心病患者也快速增長。國外屍檢資料顯示，在>60歲以上人群中超過半數患有冠心病。在>70歲以上人群的屍檢資料中，冠心病檢出率在男性中為72%，女性中為54%。Roberts和Shirani報道在490例80歲及以上老人屍體解剖資料中，至少1支冠脈狹窄>75%的病例佔61%。
我院909例老年屍檢資料中，冠心病檢出率在60～79歲組中為39.9%，≥80歲組中為63.8%。流行病學調查顯示我國冠心病患病率和死亡率明顯上升。臨床工作中對老年冠心病患者的心血管風險評估尤為重要。由於發生AMI是冠心病患者死亡主要原因，本研究通過回顧性分析總結老年冠心病病例的病理資料，研究因發生AMI死亡的相關危險因素，從而為臨床醫生進行老年冠心病患者臨床評估時提供參考。
本屍檢資料顯示，老年冠心病病例中，嚴重冠脈狹窄48.8%，三支病變18.7%，左主幹狹窄Ⅲ級及以上25.9%，左主幹狹窄Ⅳ級9.6%，左前降支狹窄Ⅲ級及以上71.8%，左前降支狹窄Ⅳ級29.9%。隨年齡增加，動脈粥樣硬化不斷進展，左主幹和三支血管病變的比例增加。
Shirani等報道在366例80～89歲老人屍檢資料中，三支或四支血管病變佔24%，左前降支狹窄>75%佔48%，左主幹狹窄>75%佔8%。我國7 159例屍檢資料中，冠脈粥樣硬化的總檢出率、狹窄(Ⅲ級及以上)檢出率、平均狹窄級別、斑塊及複合病變檢出率均以左前降支最高。因此老年冠心病患者中嚴重冠脈狹窄多見，左前降支為常見的病變血管。本研究中病例是住院死亡患者，而左主幹病變的患者往往發生心臟性猝死，院外死亡率高，這可能是本研究中左主幹病變較少的原因。
本屍檢資料中冠心病病例有28%發生了AMI，AMI病例中嚴重冠脈狹窄和三支病變更多，冠脈積分更高，均提示動脈硬化程度更嚴重。在老年冠心病患者中，冠脈動脈粥樣硬化廣泛存在，AMI一方面與斑塊不穩定、急性血栓形成有關係，同時與狹窄程度，尤其是嚴重狹窄程度有關。
MI病例心臟質量更重提示存在心室肥厚，當心肌肥厚存在時，心肌需氧增加，更容易發生心肌供氧和需氧的不平衡及缺血相關事件。當冠脈存在嚴重狹窄時，慢性心肌缺血患者可能有側支循環建立，當發生血管完全阻塞時，由於存在豐富側支而不發生AMI，即使側支循環不能預防AMI，也可預防室壁瘤的形成，這可能是存在慢性缺血的病例發生致死性AMI較少的原因。
本研究用病理資料證實，左前降支嚴重狹窄和三支病變是AMI死亡的獨立危險因素，這類患者容易發生心力衰竭及心原性休克，一旦發生心原性休克則死亡率高達50%～80%。在行急診冠脈介入治療的首發AMI患者中，與左前降支遠端病變及非左前降支病變相關的心肌梗死比較，左前降支近段病變患者預後最差，殘餘左心室射血分數最低。本研究中AMI死亡病例中半數以上存在肺瘀血或肺水腫，提示存在急性左心衰竭。在血運重建治療中，左前降支嚴重狹窄和三支病變是重要因素。因此在老年冠心病患者心血管風險評估時，左前降支嚴重狹窄和三支病變是最重要的危險因素。
本屍檢資料中AMI死者中有57.8%存在肺瘀血和肺水腫，有18%發生心臟破裂，提示AMI後心力衰竭和心臟破裂是導致院內死亡的常見原因。老年AMI患者容易發生合併症，如心力衰竭、心原性休克、心臟破裂等。本研究提示心臟破裂是AMI後早期猝死的主要原因之一。
Shirani等報道80～89歲老人屍檢資料中，AMI後發生心臟破裂的比例男性為9%，女性為39%。AMI後的第1個月有較高的猝死風險。屍檢資料顯示，在AMI後1個月內，發生心臟性猝死的原因更可能是心臟破裂和再梗死。這與臨床試驗觀察到植入式心臟轉復除顫器不能降低AMI後40 d的死亡率相一致。降低AMI患者住院期間死亡最重要的是預防心力衰竭和心臟破裂，治療的關鍵是儘早開通罪犯血管，減少心肌細胞的壞死。
本研究中60～69和70～79歲死亡的冠心病病例中AMI比例分別為48.3%和38.5%，隨年齡增加，冠心病中AMI比例呈下降趨勢。與之一致的是左前降支Ⅳ級檢出率下降，這可能是由於冠脈嚴重狹窄，尤其是左前降支Ⅳ級病變的患者易於發生心血管事件，很難活到80歲以上。另一方面由於高齡冠心病患者常合併多種疾病，死於其他疾病的概率增加。
正如本研究多因素分析中支氣管肺炎、慢性支氣管炎、惡性腫瘤患者發生AMI的風險低，這是由於有這些基礎疾病的冠心病患者最終死於腫瘤和呼吸系統疾病。處理高齡老年AMI患者是對心血管醫生的挑戰，目前指南推薦對高危AMI患者給予有創治療策略，這個建議並沒有區分老年和年輕人，然而關於80歲及以上老年患者的隨機臨床試驗缺乏。
高齡老年患者來醫院晚，常合併多種疾病，合併用藥多，個體差異大，冠脈病變複雜，心肌缺血面積大，介入治療的風險高。臨床上對高齡老人，往往採取比較保守的治療，尤其是非ST段抬高型AMI。Tegn等報道在高齡非ST抬高型急性冠脈綜合徵的老人中，有創治療策略優於保守治療，但有創治療的獲益隨年齡增加而降低。因此對高齡老年AMI處理更應個體化，應對全身情況和血管情況進行全面評價，選擇合適的治療。
本資料中，MI病例中STEMI和NSTEMI病例各佔一半，2000年以來，致死性AMI病例中以NSTEMI的病例為主。這與冠心病一級預防的廣泛應用使STEMI的患者減少有關。流行病學調查顯示，隨年齡的增加，NSTEMI患者更常見。本研究中NSTEMI年齡有更高齡的趨勢，但未達到統計學意義，可能與例數少有關。由於老年患者症狀不典型，常表現為急性心衰，合併多種疾病，認知功能下降，當心電圖表現不典型時容易漏診NSTEMI。故臨床工作中儘早識別NSTEMI很重要。
本研究的侷限性是單中心回顧性研究。患者主要是男性，女性較少，這是由於北京醫院主要服務於北京地區政府公務員，政府公務員中男性較多。納入病例的時間跨度較大，近20年來冠心病的治療水平有明顯的提高，本研究中的大多數患者的治療都是在心臟科專科醫生指導下進行的常規治療，80歲以上老人佔50%以上，合併多種疾病，因此絕大多數是藥物保守治療，採用介入治療的病例是極少數。
本屍檢資料顯示，老年冠心病患者中嚴重冠脈狹窄多見，左前降支為最常見的病變血管。發生AMI死亡病例的冠脈粥樣硬化程度更嚴重，心臟質量更重，心臟破裂不少見。左前降支嚴重狹窄和三支病變是發生AMI的獨立危險因素。對於老年冠心病患者，積極預防動脈硬化的發展是預防AMI死亡的關鍵。
利益衝突利益衝突無
參考文獻【略】
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