右冠狀動脈痙攣導致急性下壁心肌梗死和電風暴一例——討論

• 右冠狀動脈痙攣導致急性下壁心肌梗死和電風暴一例

作者：樑靜 周玉傑 韓紅亞

文章來源：中華心血管病雜誌, 2017,45(1)

電風暴是指24 h內自發室性心動過速或心室顫動≥2次，血液動力學不穩定，需要電除顫或電擊緊急治療的臨床症候群。其發生於10%～20%的急性心肌梗死患者，多見於左前降支或右冠狀動脈近端閉塞後，病死率高(60%～97%)。發病機制包括交感神經過度激活、β受體的反應性增高、希浦系統傳導異常和心室顫動閾值降低。

急性心肌梗死多發生於有冠狀動脈粥樣硬化病變基礎的患者，但是隨著冠狀動脈造影技術的廣泛開展，發現10%～15%的急性心肌梗死患者冠狀動脈未見狹窄病變。研究認為其可能與冠狀動脈痙攣有關。

冠狀動脈痙攣的發病機制目前尚未完全明確，與遺傳因素、吸菸、飲酒、勞累、心理應激、運動、自主神經張力過高、冠狀動脈內斑塊破裂、冠狀動脈支架置入和硝酸甘油突然撤藥等有關。

Lanza等認為，冠狀動脈痙攣與血栓形成互為因果關係，持續冠狀動脈痙攣可引起缺氧、血管內皮細胞損傷、血小板激活和黏附，從而誘發血栓形成，發生急性心肌梗死。

本例患者的冠狀動脈造影示右冠狀動脈未見狹窄病變，無血栓形成，血流TIMI 3級；心電圖為三度房室傳導阻滯，下壁導聯ST－T動態演變；服用地爾硫治療後未再發作胸痛。

因此，考慮右冠狀動脈痙攣是引起急性下壁心肌梗死及電風暴的主要原因。然而，本例患者雖然未見右冠狀動脈狹窄病變、斑塊和血栓，仍不能除外血栓自溶和無法識別的輕度粥樣硬化斑塊破裂的可能。

值得注意的是，本例患者的心電圖出現Lambda波，這是一個心室除極與復極均有異常的心電圖波，是獨立的識別猝死高危的心電圖標誌。Lambda波在2004年由Gussak等命名，表現為下壁導聯出現ST段下斜型抬高，近似於非缺血性"動作電位樣"或不典型的"墓碑樣"的QRS－ST複合波，其上升支的終末部及降支均有切跡，因其形態類似於希臘字母λ(Lambda)而得名。

左胸前導聯表現為ST段水平壓低的鏡像性改變，常合併惡性室性心律失常、短陣心室顫動及心臟驟停。Potet等的研究發現，SCN5A基因上的G752R位點突變時，可以引起Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高和明顯的J波，因此考慮Lambda波的產生主要與G752R位點突變有關。

人體心肌細胞動作電位2相平臺期由緩慢持續的內向鈣電流、內向鈉電流及短暫銳減的瞬間外向鉀電流共同組成。SCN5A基因突變引起鈉通道改變和復極加速，導致2相平臺期復極不均衡，構成了2相折返的基礎，進而導致室性心動過速和心室顫動的發生。

Lambda波的出現提示患者為心臟性猝死的高危人群，建議植入ICD預防心臟性猝死。目前對Lambda波的研究及報道罕見，其臨床特點及干預措施有待進一步研究。

綜上所述，對於急性心肌梗死患者應密切注意心電圖變化，儘早判斷和識別可能發生室性心動過速、心室顫動和電風暴的高危人群，針對危險因素積極採取早期干預措施，避免不良事件的發生。

參考文獻【略】

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