對第一部分的病史回顧
病人基本情況：金，42歲，警察，診斷為 2型糖尿病，併發高血壓，輕微高血脂。
檢查結果小結：空腹血糖6.7 mmol/L；餐後2 h葡萄糖耐量試驗12.8 mmol/L；血清總膽固醇5.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L；血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；吸菸每天 10支。
初步治療計劃：主要通過改善生活方式來管理慢性病，特別是改善飲食，戒菸，增加身體活動，增加娛樂活動來放鬆身心，並輔助藥物治療。
糖尿病管理目標：（1）體重減低5%～10%；（2）血糖控制在4～6 mmol/L；（3）糖化血紅蛋白<7%；（4）血壓<130/80 mmHg；（5）低密度脂蛋白膽固醇<2.5 mmol/L。
對患者的飲食指導：減少飲食中的脂肪（特別是飽和脂肪），每天吃5份蔬菜和2份水果。應該避免或減少碳水化合物的攝入，特別是那些血糖指數高的飲料（含糖的飲料）和精粉面包。
對患者身體活動的指導：目標是每天至少30 min的中等強度身體活動，包括每天散步以及有阻抗力的上肢和下肢強度訓練。
初次診斷6個月後的隨訪結果
（1）體質指數（BMI）31 kg/m2；
（2）血壓140/90 mmHg；
（3）空腹血糖7.2 mmol/L；
（4）糖化血紅蛋白8.3%；
（5）血清總膽固醇5.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.7 mmol/L；
（6）蛋白尿3.0 mg/mmol（n<2.5）。
提問
看過上面的病歷，你認為應該怎樣進一步管理患者的糖尿病？
問題的答案
雖然金辨稱自己努力地調整生活方式，但我認為他實際上做得並不好。他的體重降低了一些，血脂指標也下降了一些，但是他仍然超重，仍然有高血壓。他的吸菸從10支降低到5支，但還是沒有戒菸。他的空腹血糖和糖化血紅蛋白指標還是不理想，而且還有微量白蛋白尿。金應該繼續堅持改善飲食和加強身體活動，並進一步達到戒菸的目標。應該強調，戒菸是糖尿病管理的優先目標。
現在可以考慮讓金開始服用口服降糖藥，二甲雙胍是首選的降糖藥，特別適合於體重超重的糖尿病患者。
他的血壓一直降不下來，這要引起足夠的重視，因為高血壓是糖尿病患者發生心肌梗死和腦卒中的重要危險因素，因此要積極地控制血壓。現在可以考慮讓患者開始服用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）。
初次診斷後13年的隨訪結果
這時候金已經55歲了。從42歲初次診斷為糖尿病到現在，已經有13年。臨床病史：金主訴疲勞乏力的感覺越來越嚴重。開始的時候血糖控制還不錯，但後來變得越來越惡化。在服用口服降糖藥二甲雙胍的同時，加上了磺酰脲類藥物（格列齊特緩釋片，160 mg/d）。高血壓控制藥為培哚普利5 mg/d。鑑於他的血脂還在增高，給他服用辛伐他汀40 mg/d。
隨訪的檢查結果：BMI 28 kg/m2；血壓125/85 mmHg；空腹血糖10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白8.3%；蛋白尿12.0 mg/mmol；腎小球濾過率70 ml/min；總膽固醇4 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.2 mmol/L。
現在的糖尿病管理措施
儘管使用了多種口服降糖藥，患者的糖尿病控制效果還是不好。我把金轉診到糖尿病專科門診。糖尿病專家告訴我，金的糖尿病可能已經發展到了β-細胞凋亡的階段，應該考慮胰島素治療。有研究證據表明，早期和及時的胰島素治療，是更好地管理糖尿病的關鍵措施之一。
怎樣開始胰島素治療
標準的治療方法是晚上注射低劑量的低精蛋白胰島素（Isophane）10單位。同時繼續服用二甲雙胍和磺酰脲類藥物。繼續使用二甲雙胍可以幫助患者減少對胰島素的依賴性，並減少胰島素的注射量。要根據空腹血糖的變化情況，每3～4 d調整胰島素治療方案，使血糖維持在目標水平。每個月要檢查糖化血紅蛋白3～6次，這是血糖控制的綜合評價指標。
譯者注：
飽和脂肪：主要來自於肉類和乳類的脂肪。世界衛生組織建議人們限制飽和脂肪的攝入量，因為它已經被證明是心血管疾病的危險因素，導致血膽固醇升高，動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病和中風等疾病。
身體活動強度：大致可以分成日常身體活動，中等強度活動，高等強度活動。日常身體活動是每天生活和工作中的活動，如騎車、走路、走樓梯、打理花草、遛寵物等。中等強度活動是能讓呼吸和心跳增加的活動，比如快走、中速游泳、中速騎車等，世界衛生組織建議每天要做累計30 min的中等強度活動，每次至少10～15 min。高等強度活動是呼吸和心跳更快的運動，包括大多數體育活動，如踢球、打籃球、健身操、快跑、快騎車等。建議每次至少30 min，每星期3～4次。