糖尿病合併高血壓降壓藥選擇有講究
多數糖尿病患者並非單純高血糖，還常合併高血壓、血脂紊亂、肥胖和高尿酸等代謝異常，上述異常無論是單獨存在還是混合存在，都應首先進行生活方式干預，包括適當的運動、合理飲食、戒菸、限酒、限制鈉鹽攝入等。糖尿病合併高血壓的藥物治療和降壓藥物的選擇與非糖尿病高血壓有所不同，因此，糖尿病合併高血壓的患者在選擇降壓藥物治療時，應充分考慮不同降壓藥物對代謝的影響，以及某些藥物在控制糖尿病合併高血壓時導致的不良反應，既要使糖尿病及其代謝獲得良好控制，又要使高血壓控制達標，遵循早期、聯合、合理達標的原則，儘量減少和避免不良反應。
中國高血壓指南與國際糖尿病聯盟、歐洲高血壓指南推薦的糖尿病血壓控制目標基本一致，糖尿病患者的血壓應控制在130/80毫米汞柱以下，而高血壓合併腎病者(如尿蛋白排洩量超過1克／24小時)，血壓則應控制在125/75毫米汞柱以下；甚至提出，糖尿病合併腎病或微量白蛋白尿升高者無論有無高血壓，均應常規應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和／或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，將有助於減少蛋白尿，防止或延緩糖尿病腎病、心血管疾病的發生與發展，降低心血管事件的發生與死亡率。
儘管常用降壓藥物均可應用於糖尿病合併高血壓患者的降壓治療，但必須根據不同降壓藥物的作用機制，針對不同降壓藥物對代謝的影響及其不良反應，合理選擇藥物類型，權衡聯合用藥的利弊關係。對糖尿病合併高血壓和／或糖尿病腎病患者，採取階梯式降壓藥物治療。目前，常用降壓藥物包括：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI，如卡託普利)和／或血管緊張素受體阻斷劑(ARB，如科素亞)、鈣離子通道阻斷劑(CCB，如拜新同)。對糖尿病合併高血壓、心絞痛或既往有心梗者，亦可在上述藥物聯合應用的基礎上選擇α-受體阻滯劑(如倍他樂克)；糖尿病患者合併心衰和／或高容量性高血壓者亦可適當選擇利尿劑。
1、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)／受體阻斷劑(ARB)
此類藥物常作為糖尿病合併高血壓和／或腎病的一線用藥。ACEI可有效降低血壓，延緩糖尿病性腎小球硬化的進展。有研究表明，ACEI具有降低胰島素抵抗，改善胰島素敏感性的作用，有助於血糖控制。ACEI與ARB兩類藥物的降壓和減少蛋白尿作用基本相似，但前者在少數患者中出現咽部不適、乾咳等不良反應。而ARB降壓效果似乎優於ACEI，無咳嗽及咽部不適等不良反應。研究認為，ACEI/ARB類藥物腎臟保護機制並非依賴於降血壓作用，同時發現,ACEI/ARB對正常血壓幾乎無影響，低血壓危險發生率很低。因此，糖尿病腎病患者即使血壓正常，ACEI/ARB類藥物仍應作為首選用藥。
2、鈣離子通道阻斷劑(CCB)
小劑量CCB即能起到良好的降壓作用，不影響胰島素的敏感性，對血糖與血脂代謝無影響。絕大多數患者對CCB具有良好的耐受性，因此,CCB作為糖尿病合併高血壓患者的二線用藥，應該對糖尿病合併冠心病、心絞痛或既往有心肌梗死患者作為首選用藥。CCB對糖尿病腎病同樣具有良好的減少尿蛋白作用，與ACEI/ARB聯合應用效果更佳。
3、β-受體阻滯劑
β-受體阻滯劑具有輕微降壓作用，通過降低心肌耗氧量，有助於緩解心絞痛。但長期應用可降低胰島素敏感性，增加肝糖輸出，抑制糖原分解和糖異生，加重糖耐量異常和血糖升高；同時，對兒茶酚胺刺激的肝糖輸出和胰高血糖素反應具有抑制作用，不僅掩蓋低血糖反應如出汗、心悸等症狀，甚至延緩和加重低血糖；本藥還可引起甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。因此，在糖尿病患者降壓治療中，β-受體阻滯劑一般不作為糖尿病患者降壓治療首選，僅可作為糖尿病高血壓患者的三線用藥。主要適用於：糖尿病合併冠心病，心肌梗死和心絞痛，β-受體高敏狀態、心動過速患者。支氣管哮喘、阻塞性呼吸道疾病、心動過緩、房室傳導阻滯者禁用。
4、利尿劑
噻嗪類利尿劑具有抑制胰島B細胞胰島素分泌，降低周圍組織胰島素敏感性，增加肝糖產生並刺激胰高血糖素分泌作用，對糖尿病患者血糖控制不利；同時還升高膽固醇、甘油三酯及血尿酸水平，甚至導致低血鉀和尿素氮升高。因此，利尿劑不作為糖尿病患者首選降壓藥，尤其不適用於代謝綜合徵或有糖尿病患病危險的人群如糖耐量異常等。主要用於：糖尿病合併高容量性高血壓，水鈉瀦留、浮腫，心功能不全者可慎重應用，一般在ACEI/ARB和／或CCB聯合應用基礎上，加用少量噻嗪類利尿劑。對糖尿病合併心衰、嚴重水腫者可適當選擇間斷靜脈注射速效利尿劑如速尿等。因此，利尿劑僅可作為糖尿病患者降壓治療的三線用藥。同時，定期檢測電解質、血糖、尿酸等十分重要。
5、α-受體阻滯劑
哌唑嗪、酚妥拉明等對糖脂代謝無不利影響，可用於治療糖尿病合併重症高血壓患者。但此類藥物有反射性心動過速和體位性低血壓等嚴重不良反應，尤其不適用於糖尿病病程長、合併自主神經病變者，或老年糖尿病合併高血壓患者，易導致體位性低血壓和直立性暈厥，因此，目前α-受體阻滯劑不作為糖尿病和老年高血壓患者的常規用藥，只能在重症或頑固性高血壓，以及合併心衰和／或糖尿病合併原發性醛固酮增多症住院患者中應用。
實際上，糖尿病尤其老年糖尿病以及合併心血管疾病患者，單用一種降壓藥有時難以使收縮壓控制至140毫米汞柱以下，而降至130毫米汞柱以下則更加困難。因此，最初採用聯合兩種以上降壓藥物並調整最佳劑量，可使血壓儘早、儘快達標，有助於降低心血管事件的危險，尤其對於心血管疾病危險性高的患者，如血壓顯著高於高血壓閾值(收縮壓高出20毫米汞柱，舒張壓高出10毫米汞柱)者或血壓升高程度較低但有多種危險因素如亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關心血管疾病者，嚴格進行血糖、血壓、血脂強化控制更為重要。需要注意的是，在選擇聯合應用降壓藥物治療糖尿病高血壓過程中，尤其在選擇應用傳統“複方降壓制劑”(含有多種降壓成分如血管擴張藥物、利尿劑、β-受體阻滯劑等)時，不僅要考慮到不同降壓藥物的協調作用，更應重視各種藥物對代謝的不良影響。