近日，南寧廣濟高峰醫院違規收治不符合住院條件標準的病人住院，被通報批評，兩名涉事醫保醫師被各扣4分，並各暫停醫保服務資格3個月。這是2017年7月1日實施《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》以來，南寧市醫保醫師實行“積分制”管理後首個被扣分處理的案例。
8月28日晚，在南寧埌東片區某醫院病房，一個床位的住院病人並未在此過夜。南國早報記者 徐冰攝
1.夜查發現住院病人未住院
今年7月底，南寧市社保局的工作人員在一次例行夜間檢查中發現，南寧廣濟高峰醫院某科室7名在社保信息系統登記住院的參保病人，檢查時間不在醫院。
明明是住院，為何不見人影？值班醫生解釋稱，7名病人中，有的病人說醫院環境不好回家睡覺去了，有的有事請假了，有的說回家洗澡換衣服去了。
據南寧市社保局定點管理科負責人介紹，雖然醫院找出各種理由解釋，但夜間病人不需要住在醫院，說明病人可以日間治療後回家休息，屬於不符合住院條件標準卻收治病人住院的違規情況。
根據《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》，醫保醫師被查實不符合住院條件標準收治病人住院的，被扣4分，所涉及的醫師暫停醫保服務資格3個月。這7名病人治療涉及的3.8萬元醫療費用，醫保統籌基金不予支付。
8月28日，記者聯繫南寧廣濟高峰醫院辦公室瞭解情況，但該院未對此作出迴應。
2.有時是醫院違規，有時是病人任性
記者瞭解到，住院期間病人晚上回家住，並非只是一家醫院的獨有現象。有的屬醫院違規，有的是因為病人不服從醫院管理。
據一家駐邕三甲醫院的工作人員介紹，各家醫院都會有規定，不允許病人住院期間外出過夜，但仍會出現一些病情較輕的或離家近的病人私自外出或者回家的現象。有時候，個別醫生也會通融。如果病人強行要求外出，或者乾脆自己偷偷跑出去，醫院也沒有辦法強制病人，只能登記彙報。整體看，這也是許多醫院都會遇到的管理難題。
另一家三甲醫院的一名醫生說，關於住院病人不能外出過夜的規定，入院時就會告知病人並簽署一些告知單。醫生和護士會按規定去查房、填寫檢查記錄，若發現病人不在科室或醫院，會做好記錄上報醫院相關部門。市民甘女士說，她在一次住院時自行外出回家吃飯，沒過多久護士就打電話來催她回院，如果她不回院，護士就不能交接病人下班。
“參保人住院治療與門診治療，在醫保結算和支付方式上有所不同。”南寧市社保局定點管理科負責人說，將不符合住院條件標準的參保病人收治住院，屬違規行為。醫保基金有其使用規則，為確保醫保基金的安全，社保經辦機構對各類違法違規情況都會嚴查嚴處。
3.不合理用藥、過度檢查等也屬違規
在嚴查違規行為方面，社保經辦機構也面臨不少挑戰。比如醫院眾多，未必能及時檢查到違規情況。8月28日晚間，記者前往南寧市埌東片區某醫院走訪就看到，該院住院樓7樓一間病房的一個床位空置，病人並未在此過夜。病友稱，該病床的病人晚上不來住院，白天才來治療。
市社保局工作人員介紹，以往的檢查中發現不少違規違法行為。比如，不合理用藥、不合理檢查，醫院給病人做的檢查、用藥和診斷沒有關係；分解住院，住院患者一次住院治療尚未痊癒或未達到出院狀態，卻已經被辦理了多次出院、住院手續，各種入院、出院檢查重新來一輪；辦理冒名頂替住院，用他人醫保信息為另一名病人辦理住院手續並結算等。
以違規手段比較隱蔽的過度檢查來說，有的患者確實需要通過更多的檢查來進一步確診，但醫學也有其規範的臨床路徑，醫保醫師應該按醫學規範科學合理地開展診療服務。
4.多種檢查方式保障基金安全
醫保基金是參保人的“救命錢”，違規套取醫保基金損害參保人的利益。為此，南寧市社保局也採取多種方法和措施保護醫保基金的安全。如採取日常檢查、年度檢查、網上稽查、夜查、專項檢查、聯合其他相關單位一起檢查以及受理舉報投訴等多種方式，對定點醫療機構進行檢查。此次發現的南寧廣濟高峰醫院違規行為，就是在例行夜查中發現的。
即使是例行檢查，也並非都事先通報。該負責人說，許多時候，確定要檢查的醫院後，工作人員到了醫院再聯繫醫院方面，然後現場檢查、核對住院名單和病人住院情況。此外，南寧市社保經辦機構還通過智能審核系統，對醫保醫生所開處方進行事前提醒——醫生開的醫療服務或藥物超出診療規範或醫保範圍，彈出一個提示，醫生可以根據患者病情決定強行通過或放棄。此後，醫保經辦機構會對這些處方進行事後審核，提升監管的質量和效率。
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醫保醫師實行12分制積分管理
醫保醫師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：
1.查實不符合住院條件標準的；
2.查實掛床住院的；
3.查實分解住院的；
4.查實拒收、推諉參保病人住院的；
5.提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；
6.將基本醫療保險乙、丙類醫藥費串換為甲類醫藥費結算的。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣12分：
1.編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金的；
2.串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品的；
3.辦理冒名住院治療的；
4.將不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療費串換為基本醫療保險支付範圍的；
5.將讀卡機轉借給非醫保定點醫療機構、藥店使用的；
6.故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；
7.允許非醫保醫師用自己名義開處方、醫囑的；
8.被衛生計生行政部門暫停執業醫師資格6個月及以上的。
處理措施：
年度內扣2分的，給予警告，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣4分的，暫停醫保醫師服務3個月，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣6分的，暫停醫保醫師服務6個月，違規的醫療費用不予支付；
年度內累計扣12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。
來源 | 南國早報記者劉冬蓮
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