人山人海，北上廣大醫院看病累，上海三甲醫院想了個妙招化解難題

作者 孫國根

在全國衛生與健康大會上，中央明確指出：著力推進基本醫療衛生制度建設，要抓好分級診療制度建設。實現“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫秩序。說說容易，做做難。這是因為目前還有很多人依然沒明白：中國的分級診療是按照疾病的輕重緩急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的疾病的治療。目前我國醫療機構分為3個等級，即寶塔形結構，塔基是一級醫療機構，塔身是二級醫療機構，塔尖是三級醫療機構。原本80%的的常見病應該在塔基和塔身就診，塔尖方面的優質醫療資源應該解決20%的疑難危重患者，而現實的情況恰恰顛倒了，80%的病人都擁擠到塔尖的三級醫院看病，導致看病難、看病貴就不足為奇了。

如何扭轉這一局面？三甲醫院在分級診療中應如何發揮“三甲”角色？復旦大學附屬華東醫院的十年探索，十年堅持，給社區百姓交出了滿意的答卷，在 3月25日復旦大學附屬華東醫院與上海市長寧區衛生計生委第六輪框架協議簽約儀式上，院長俞卓偉的“分級診療中的‘三甲’角色”一席談更是道出了其中的良苦用心和酸甜苦辣。

如何當好“家庭醫生”的幫手？

早在2006年4月7日，復旦大學附屬華東醫院就與毗鄰的上海市長寧區衛生局和下屬的10個社區衛生服務中心簽署第一輪縱向醫療資源整合協議； 2009年3月25日第二輪簽約；2011年3月26日第三輪簽約；2013年3月31日第四輪簽約；2015年4月11日第五輪簽約。

十年磨一劍。要提高社區衛生服務中心的水平，讓社區群眾信任、滿意，提升“家庭醫生”的業務水平是關鍵。協議簽訂後，醫院馬上組建了由67位副高以上職稱組成的10個專家團隊，分別與該區10個社區衛生服務中心的家庭醫生一對一師徒結對，一對一帶教，每個專家團隊定期輪流派出專家到社區與家庭醫生一起進行查房和疑難病診治。後來在原有基礎上，根據廣大居民的常見病、多發病的需要，在每個團隊結對的團隊裡又增加了心血管科、呼吸內科、消化內科、內分泌科四個專家，以方便家庭醫生的隨時諮詢和技術指導，近10年來，專家們共帶教家庭醫生診治患者2874例；除此外，專家團隊還到社區衛生服務中心給相關人員進行業務授課，10年來，共講課236次；並根據每位家庭醫生的自身特點和社區衛生中心的需求，量身定製培養計劃。

近三年來，僅為該區周家橋社區衛生服務中心就帶教了5名家庭醫生骨幹，為虹橋社區衛生服務中心帶教了10名青年人才；被譽為社區高齡老人們 “健康管家”的周家橋社區衛生服務中心全科醫生陳宇，每週四上午都要到華東醫院心血管科，跟隨心內科陳陽主任醫師進行查房、參與心導管手術。兩年來，陳宇接觸到了各類急難重心臟疾病病例，以及如何判斷病情、應急處置的方法。平時，她還經常將社區病人的症狀、體徵、影像檢查片、照片和視頻等，通過微信傳給“師傅”、陳陽主任進行“空中會診”。陳宇說，如今我們社區衛生中心背倚華東醫院這棵“大樹”，感覺自己有了底氣！病人對我們也有了信任感和依賴感。華東醫院還安排家庭醫生到醫院各專科進修，近10年來，共有164位家庭醫生完成了進修計劃，參與教學查房共95次；給全區每位家庭醫生髮放一本 “專家聯繫手冊”，印有華東醫院67位專家的手機號碼、業務專長等，專家手機24小時開通，如有疑難問題，隨時可撥打熱線電話。用俞卓偉院長的話就是，努力做好家庭醫生背後的醫生。

醫院還幫助家庭醫生一起申報課題，合作開展科研，近10年來，家庭醫生共參與醫院105項科研課題的工作；專家團隊還帶領家庭醫生一起為居民義診。

為精準帶教，醫院向157位家庭醫生髮了調查問卷，收回157份。其中有個問題是“針對您的業務技能提升，你希望三級醫院給予哪種幫助？” 統計結果表明，希望專家下社區講課的佔30.74%，希望扶持科研項目的有23.92%，希望到三級醫院專科進修的達22.12%，希望到三級醫院參與教學查房的有22.04%，其他16%。家庭醫生的需求，就是華東醫院的追求。調查問卷後，醫院進一步優化了帶教方案，家庭醫生更滿意了。

如何當好 “雙向轉診”的推手？

在分級診療實施中，要當好“雙向轉診”的推手，保證“雙向轉診”綠色通道暢通是關鍵。為將“暢通”落在實處，華東醫院為社區家庭醫生轉診專門制定了“五個優先”：專家門診、專科門診、整合門診預約優先；大型設備檢查優先；專家會診優先；住院優先和手術優先。為真正落實和安排這 “五個優先 ”，做好醫療保障，華東醫院專門設立了“雙向轉診辦公室”， 從屬於門急診部領導，抽調專職人員負責協調；並開設 “社區轉診病人門診”，為轉診來院的病人分診把關，坐診的均為主任醫師，受到社區廣泛歡迎。

如今，每位長寧區家庭醫生的手中都有一張轉診單，上面提供了華東醫院所有的便捷服務，包括磁共振、CT、胃腸鏡檢查等11個項目。患者拿著這張轉診單到“雙向轉診辦公室”後，有專人為他們預約。“這就是長寧患者的‘綠色通道’，轉診的等候時間比其他患者要縮短一半。”華東醫院門診部主任說。

去年年底，82歲高齡的陳阿婆被查出患胃癌，通過社區轉診 “綠色通道”，該院沈達明主任很快便為她實施了手術，手術情況良好。“憑一張家庭醫生的轉診單就能直接到三級醫院看專家門診、安排住院，這讓我們很意外。”對於如此便捷的社區醫生轉診三級醫院的就醫程序，陳阿婆連說“沒想到”。

據統計，近10年來，醫院接待由全科醫生、家庭醫生轉來的病人4579人次，為2590人次開通“綠色通道”。

“轉入”通道暢通，“轉出”通道也暢通，才是真正的可持續發展。華東醫院在各社區衛生服務中心支持下，轉出通道也在實踐中逐步完善和暢通，如江蘇街道社區衛生服務中心專門為華東醫院設置了可以收治病人的康復病房，2015年至2016年9月，共接收病人45人。2015年10月，李阿姨在華東醫院骨科做完膝關節置換手術，順利轉入江蘇社區衛生服務中心接受康復治療。康復期間，華東醫院的骨科專家還主動到病房指導社區醫生如何用藥和治療，關心她的康復情況。江蘇街道社區衛生服務中心廖棟蕾主任對此深有體會：“這樣的合作真正實現了‘小病、康復留在社區，疑難雜症轉到大醫院’的雙向轉診機制，能讓市民更好地享受到符合他們需求的醫療資源”。

如何當好診治疑難、危重病人的“高手”？

俞卓偉院長有句“名言”：要服眾必須出眾”！

三甲醫院要在分級診療中佔領一席之地，就要不斷提升診治急難重危和疑難複雜疾病的能力，就要不斷打造優勢學科和特色品牌，不斷攻堅克難，填補空白，推陳出新，利用現代化信息技術，不斷優化就醫流程。

2016年12月，長寧區某社區衛生服務中心轉來一位馬蹄足的糖尿病足58歲女患者，因足部畸形且有足外傷史，右足內踝出現潰瘍6個月不愈。經評估患者血糖控制不佳，存在周圍神經病變、足底皮膚乾燥開裂、足背皮膚組織呈疤痕樣改變，疤痕處出現潰瘍，表面滲出和腐爛組織等狀況。由於患者足部畸形、加上疤痕組織，局部張力加大，創面癒合相當困難。華東醫院團隊長、內分泌科孫皎主任針對患者足部特點和創面特徵進行檢測和全面評估，通過全身綜合治療結合局部減壓、步態調適及創面護理新方法的應用，加之社區衛生服務中心的家庭醫生和護士全程跟蹤與指導，經兩個月的精心治療和護理，難愈的潰瘍終於康復。

長寧區某社區一位101歲的失能老年人，左足第五趾關節外側發生糖尿病足潰瘍1年餘，反覆遷延；經該院三個半月的全程指導和關注，護士上門換藥，潰瘍得以癒合。這樣就減輕了家屬的照顧負擔，充分發揮了三級醫院和社區家庭醫生的聯動優勢，讓老人在自己熟悉的生活環境中得到了康復。

2016年2月，一位壓瘡病人遷延難愈，病灶位於左髖，5×5釐米，3度，用棉籤探之深達5釐米，有多膿滲出，經該院護理部程雲主任多次會診換藥後，傷口癒合。

記者在華東醫院看到了一張今年2月15日從長寧區社區衛生服務中心定向轉診華東醫院的聯繫單和下轉社區時的病情說明書，當時這位病人患有糖尿病，持續高熱不退，診斷不明確，疑為“肝佔位”；在該院“社區轉診病人門診”就診，經綠色通道完善各項檢查，最終診斷為“肝膿瘍”，收入消化內科病房。經一個月的治療，病情控制，體溫正常，各項檢驗指標正常；再轉回社區繼續治療。病人來院前，整日擔心患有肝臟惡性腫瘤，吃不進、睡不著，經該院診斷治療後，心情豁然開朗，積極配合治療，終愈。

科壇春秋（2015上海十大科普微信公眾號）