三級公立醫院55項績效考核之2：下轉患者人次數

作者：秦永方

文 | 秦永方

提示：國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）國辦發〔2019〕4號發佈，標誌著政府對三級醫院績效考核發力，促進公立醫院綜合改革政策落地見效。《意見》指出，三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的55項指標構成。國衛辦醫函〔2019〕371號《關於啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》關於啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》（以下簡稱《通知》）下發，三級公立醫院績效考核進入倒計時實施階段，賦能醫院績效管理變革，倒逼醫院內部績效考核升級。

譽方醫管團隊，認真分析《意見》55項績效考核指標，解析每個指標的內涵，研究醫院內部績效考核的應對之道，通過醫院內部績效管理變革，前瞻順應醫改大趨勢，從“以治療為中心”的粗放式規模增收要效益，向“以人民健康為中心”的內涵質量提升要效益轉型。

今天解析第二個指標，下轉患者人次數（門急診、住院）

《意見》單獨設計三級公立醫院下轉患者人次數績效考核指標，對於實現分級診療具有重要的引導意義和作用。

1.下轉患者人次數指標計算方法及來源

計算方法：本年度向二級醫院或者基層醫療機構下轉患者人次數（門急診、住院）

本年度向下轉出人次佔比=向二級醫院或基層醫療機構轉出總人次/（醫院門急診人次+出院人次）×100%

指標來源：醫院填報。

2.下轉患者人次數指標的涵義

三級醫院在醫療服務體系中處於龍頭，如何扭轉三級醫院擴張及虹吸效應，在三級公立醫院績效考核中設置了下轉患者人次數指標，作為年度硬指標考核利劍，倒逼三級醫院願意下轉患者，推進分級診療制度落實。

（1）有助於推進醫聯體建設

國辦發〔2017〕32號《國務院辦公廳關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確提出，資源下沉，提升能力。利用三級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。鼓勵醫聯體內統一管理模式，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，發揮科技引領與支撐作用，提高醫療服務體系整體能力與績效。

國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發佈《關於進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》還明確，網格化佈局組建城市醫療集團和縣域醫共體，以設區地市和縣域為單位，將服務區域分為若干網格，每個網格由一個醫療集團或者醫共體負責，為網格內居民提供疾病預防、診斷、治療、康復、護理等一體化、連續性醫療服務。

強化醫聯體績效考核制度，重點考核醫療資源下沉情況，下轉患者人次數指標單獨設置作為三級醫院考核指標，對整個醫療體系產生深遠的影響。

（2）有助分級診療制度建立

國辦發〔2015〕70號國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出，到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，佈局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發佈《關於進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》提出，將推動分級診療落地的“四分開”，即以區域醫療中心建設為重點推進分級診療區域分開；以縣醫院能力建設為重點推進分級診療城鄉分開；以重大疾病單病種管理為重點推進分級診療上下分開；以三級醫院日間服務為重點推進分級診療急慢分開。通過該指標的考核，引導醫院願意下轉患者。

（3）有助於功能定位發揮龍頭作用

國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發佈《關於進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》提出，三級醫院要主動調整門診病種結構，逐步減少常見病、多發病、慢性病患者佔比。通過下轉門急診患者指標的考核，引導醫院願意下轉常見病、多發病、慢性病患者，引導三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務功能，發揮醫療龍頭地位作用。

3.下轉患者人次數指標醫院內部績效考核應對策略

下轉患者人次數作為政府宏觀考核指標，對醫院績效工資總量及發展都會帶來影響，需要醫院內部績效考核因應變革應對，主要策略：

（1）加大門診專家診療初診率績效考核激勵

三級醫院下轉門急診患者，績效設計應向初診患者傾斜，通過初次診斷提出治療方案，轉向基層醫院，提高下轉患者佔比。對於慢病開藥患者通過藥佔比考核，倒逼科室下轉患者。

（2）加大CMI績效考核

三級醫院下轉住院患者，績效設計主要向CMI考核傾斜，加大學科建設績效激勵，激勵調整病種結構，提高CMI值。或者按照病歷分型設計績效激勵，患者病種結構調整。

（3）入院判讀績效考核設計

三級醫院一般是住院難，通過入院患者前期篩選，績效激勵引導對於不符合功能定位的一般性疾病，轉診醫聯體醫院，由轉入醫院支付下轉住院患者績效工資最有激勵，也防止亂轉患者引發的風險。

（4）醫保付費制約難題績效設計待解

影響下轉住院患者的主要因素，是醫保支付制度按照總額與均次費用考核控制，醫院如果只看大病，不看小病，總額及均次費用容易超標，醫保給錢“不講道理”，嚴重製約和影響醫院的生存和發展。績效激勵要重點向縮短平均佔床日考核傾斜，激勵對於病情穩定的患者需要後期治療的下轉，既可以降低均次費用，也可以提高床位使用率。

（5）財政補助政策難題績效設計難題

醫院目前的虹吸和擴張，主要是為了消化醫院成本問題，沒有量的基礎做保障醫院經濟來源緊張，財政補助作為醫院主要兩大收入來源之一，發揮著重要指揮棒作用，政府如何善盡投資保障責任，對於三級醫院轉型具有重要的影響。

總之，以人民群眾健康中心，需要基層醫療服務能力提升，常見病小病慢病在基層，強基層是醫改重強音，醫療體及分級診療成功之日，就是醫改成功之時，強化下轉患者人次數也就有了政治的元素。

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