本文來源：寧志偉．維生素 D與骨質疏鬆症 [J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2015，7（10）：8-14．作者單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內分泌科全文下載鏈接：http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2015/V7/I10/8

1　維生素 D 概述

維生素 D 是一種脂溶性類固醇，主要包括維生素 D2（麥角鈣化醇）和維生素 D3（膽鈣化醇）兩種形式，維生素 D2 的膳食來源主要為植物和菌類，通過紫外線照射麥角甾醇產生；食物中的維生素 D 主要以維生素 D3 及其代謝產物 25 羥維生素 D3 形式存在，來源於鮭魚、鯖魚、鯡魚等魚類以及動物肝臟、奶酪、蛋黃。在美國和加拿大，很多食物經過維生素 D 強化，如牛奶、酸奶、奶酪、麵包和部分果汁產品。陽光照射是維生素 D 的重要來源，但季節、地理緯度、一天中不同時間、雲層厚度、煙霧和防晒用品影響紫外線暴露，繼而影響維生素 D 的合成。在北緯 37˚ 以北地區，如北京（北緯 39 ～ 42˚）每年 11 月至次年 2 月的陽光照射不足以使皮膚合成足夠的維生素 D。

由於維生素 D2 與 D3 側鏈化學結構不同，與主要運輸蛋白維生素 D 結合蛋白（DBP）結合存在差別，其代謝也不相同，導致儘管長期每日口服維生素 D2 和 D3 升高 25 羥維生素 D[25（OH）D] 水平相當，但單劑量維生素 D2 較 D3 升高 25（OH）D 水平較低[1]，在組織水平這種差異很小，1，25（OH）2D2 與 1，25（OH）2D3生物活性相似，至少在與維生素 D 受體（VDR）結合能力方面相同，因此除非另有說明，維生素 D及其代謝產物一般指維生素 D2 和 D3 這兩種形式。

皮膚合成和飲食攝入的維生素 D 在體內經過肝臟轉化為 25（OH）D（半衰期為 15 天），是維生素 D 的主要循環形式，也是臨床診斷維生素 D缺乏與否的指標，25（OH）D 在腎臟、結腸、皮膚、乳腺、前列腺、血管平滑肌等部位通過 25- 羥基維生素 D-1α- 羥化酶（CYP27B1）進一步轉換為其生物活性形式骨化三醇 [1，25（OH）2D）]，其半衰期為 10 ～ 20 小時，1，25（OH）2D 與人體各組織中廣泛存在的 VDR 結合發揮作用。近年研究發現，由於 VDR 幾乎存在於所有組織中，且很多組織如皮膚、前列腺、乳腺等自身含有維生素 D活化過程所需的 CYP27B1，這些酶的活性為底物依賴性，因此一定水平的 25（OH）D 對於組織細胞功能至關重要 [2]，1，25（OH）2D 與受體結合後修飾上千種基因的轉錄，直接或間接地影響細胞增殖、分化和凋亡以及抗菌肽和腎素的產生 [3]，進而影響鈣的穩態平衡，各種癌症、自身免疫性疾病、感染性疾病、2 型糖尿病和心血管疾病的發生 [4]。本文主要論述維生素 D 骨骼作用。

2　維生素 D 與骨質疏鬆症

嬰幼兒維生素 D 缺乏可引起佝僂病，成人可引起骨軟化症。維生素 D 缺乏，骨骼礦化降低，導致新骨基質沉積與骨縫基質未礦化，骨活檢可見未礦化的類骨質，這是骨軟化症的特徵性改變。由於骨骼礦化不良，很多患者伴有骨痛，常表現為腰背痛、腿痛，體格檢查常發現尺骨和橈骨幹骺端增粗，胸骨劍突下壓痛和脛骨壓痛，X 線表現為骨骼透亮度增加，椎體雙凹變形，椎體邊緣可有增生。維生素 D 缺乏時血鈣水平常在正常範圍低值，部分患者出現肌肉抽搐，發作間隔各不相同，輕者幾週一次，重者每日數次。

大樣本成人（20 ～ 100 歲）屍體骨活檢研究發現，血清 25（OH）D 水平＜ 20 ng/ml（50 nmol/L）時骨軟化症發生風險增加，這些數據結合既往文獻，有學者認為，骨軟化症而不是骨質疏鬆症是髖部骨折的最主要原因，因為有研究證明，補充維生素 D可以防止長期不見陽光人群的髖部骨折。觀測性研究表明低血清 25（OH）D 水平與骨丟失、骨折發生風險、骨骼脆性和骨軟化症存在明顯相關性 [5-11]，在女性健康研究中，對 1132 名女性 8.6 年的隨訪發現，上述相關性受種族影響，對 6307 名老年女性 4.5年的前瞻性隊列研究發現，血清 25（OH）D 水平較低人群具有更高的骨折發生風險。MrOS 研究採用病例隊列設計，對 1608 人隨訪 5 年後發現，血清 25（OH）D 水平＜ 20 ng/ml 時非椎體骨折發生風險增加 [12]。已證明，血清 25（OH）D 水平在12 ～ 32 ng/ml（30 ～ 80 nmol/L）範圍的較低水平時，髖部骨質流失增加 [13]。薈萃分析顯示，血清25（OH）D 平均水平＞ 24.0 ng/ml 才能降低跌倒的發生風險，＞ 26.4 ng/ml 才能降低非椎體骨折的發生風險，＞ 29.6 ng/ml 才能降低髖部骨折的發生風險 [14]。

股骨頸骨密度與血清 25（OH）D 的相關性也有證據，每日補充 400 ～ 1000 IU 的維生素 D 與單獨補充鈣劑相比，隨機對照試驗未發現骨密度具有顯著差異 [15,16]，而對於以骨折為終點的預後研究，一項隨機對照試驗結果顯示，在新入伍的女海軍訓練中，補充維生素 D（800 IU/d）和鈣（2000 mg/d）與服用安慰劑相比，可降低應力性骨折發生風險 [17]，該研究未設立單獨服用維生素 D 組，所以風險降低可能來源於鈣和維生素 D 的營養組合。

多數關於骨折的研究是在老年人群中進行的，隨機對照試驗薈萃分析表明，維生素 D3（700 ～ 800IU/d）聯合鈣（500 ～ 1200 mg/d）可顯著減少非椎體和髖部骨折，但這種獲益人群主要為足不出戶的老年人（髖部骨折：OR ＝ 0.69；95% CI：0.53 ～ 0.90）[18]。由於維生素 D 和鈣的關係密切，導致許多研究結果不能明確是維生素 D 的單獨作用還是二者的協同作用。

25（OH）D 與甲狀旁腺素（PTH）之間存在負相關，這一相關關係在 25（OH）D 水平為 20 ～ 30 ng/ml 時更明顯，但研究顯示，25（OH）D 與 PTH 水平升高並無明顯閾值，部分患者存在腎功能不全，影響腎臟對 25（OH）D 的羥化，由於 1，25（OH）2D是促進腸道吸收鈣的活性激素成分，如 25（OH）D 不足，加之活化減少，導致代償性 PTH 水平升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進刺激骨重建，在骨形成正常或減低基礎上骨吸收明顯增加，使骨轉化失偶聯，將進一步增加骨質疏鬆症患者骨折的發生風險。

維生素 D 缺乏時，PTH 水平正常或輕度升高。PTH 正常值範圍在使用時應注意，＜ 65 pg/ml 來源於所謂"健康人群"，未考慮維生素 D 缺乏因素，如去除維生素 D 缺乏因素影響，PTH 正常值應＜ 45 pg/ml，如高於此值，常提示維生素 D 不足 [19]。兒童 PTH正常值較成人範圍更窄，對 1580 例 25（OH）D 水平≥ 30 ng/ml的健康兒童和青少年（年齡 2.0～ 17.2歲）研究顯示，血清 PTH 水平中位數為 23 pg/ml，四分位數間距為 15.0 ～ 31.6 pg/ml[20]。因此，兒童PTH 水平高於 31.6 pg/ml 就屬於偏高。

3　維生素 D 與肌肉力量

很多維生素 D 缺乏患者存在近端肌無力，肌無力容易導致跌倒，外傷是導致骨質疏鬆性骨折的主要原因，美國預防服務工作小組（USPSTF）發佈的一份關於跌倒的報告指出，糾正維生素 D 缺乏對減少跌倒風險具有明顯效果 [21]，但是否存在預防跌倒的 25（OH）D 水平閾值尚存爭議，有學者認為，要顯著降低跌倒和骨折發生率，血清 25（OH）D水平至少應＞ 30 ng/ml，但 USPSTF 未能發現可以預防跌倒的 25（OH）D 水平閾值。維生素 D 改善肌肉功能是直接作用還是間接作用尚存爭議。研究發現，在成人肌肉組織中未發現維生素 D 受體；既往報道的肌肉中存在維生素 D 受體是由於研究所用抗體的假陽性引起，維生素 D 缺乏患者肌無力的發生機制尚不清楚。

4　理想血清 25（OH）D 水平

25（OH）D 是活性維生素 D 最主要的貯存和轉運形式，其血漿濃度為 1，25（OH）2D 的 1000 倍，在血液中的半減期為 2 ～ 3 周，而 1，25（OH）2D的半衰期很短，25（OH）D 更能直接反映可利用的維生素 D 含量；PTH、鈣水平的細微變化均可引起 25（OH）D 的反應，而 25（OH）D 水平減少至4 ng/ml 左右時，1，25（OH）2D 水平才會顯著降低；此外，1，25（OH）2D 在許多腎外組織可以產生，25（OH）D 水平的輕中度下降，甚至伴 PTH 水平升高時，1，25（OH）2D 水平仍然正常，因此血清 25（OH）D 水平可以反映人體維生素 D 整體水平，是評價人體維生素 D 營養狀況最可靠的指標。

理想的 25（OH）D 水平應使鈣的吸收達到最大，並最大限度地抑制 PTH 水平，減少骨丟失，降低骨折發生風險。美國內分泌學會於 2011 年提出，為了骨骼健康，理想血清 25（OH）D 水平應＞ 30 ng/ml，＜ 20ng/ml 為維生素 D 缺乏，21 ～ 29 ng/ml 為維生素 D不足 [22]。但眾多證據顯示，為了骨骼之外的健康，預防慢性病，更高水平的血清 25（OH）D 更有利，維生素 D 研究領域著名學者 Holick 認為，如使人群25（OH）D 水平達到 50 ng/ml，可使佝僂病和骨軟化症減少 100%，各種癌症減少 75%，1 型糖尿病減少 80%，2 型糖尿病減少 50%，各種骨折減少50%，女性跌倒減少 72%，心肌梗死減少 50%，先兆子癇減少 50%，剖宮產減少 75%[23]。

維生素 D 缺乏和不足在老年人群中非常普遍，如將血清 25（OH）D 水平＜ 30 ng/ml 作為切點，國際骨質疏鬆基金會（IOF）報道絕經後女性日本和韓國為 90%，美國為 75%[24]。國內夏維波教授牽頭的 PK-VF 研究隨機收錄北京城鄉 1494 例絕經後女性，25（OH）D 平均水平為（13.2±5.4）ng/ml，冬春季（12 月至次年 3 月）為（12.8±5.2）ng/ml，夏季（6 ～ 8 月）為（13.7±5.6）ng/ml，維生素 D缺乏患病率達 89.6%，維生素 D 不足者佔 9.8%，由此計算，達到理想維生素 D 水平（＞ 30 ng/ml）者僅佔 0.4%[25]。

我們通過檢測 5531 例各年齡段北京居民血清25（OH）D 水平發現，高達 97.1% 的北京居民維生素 D 未達到理想水平（＞ 30 ng/ml），維生素 D缺乏（＜ 20 ng/ml）者佔 87.1%，女性較男性更常見，達 89%，青少年更嚴重，老年人更明顯，冬春季更易發 [26]，而這一結果在臨床中遠未受到重視。

2005 年美國國家健康和營養調查表明，美國成人平均血清 25（OH）D 水平為 23 ～ 25 ng/ml ；加拿大為 25 ～ 31 ng/ml，51 ～ 70 歲男性 25（OH）D 水平為（22.9±0.7）ng/ml，女性為（22.9±0.6）ng/ml ；70歲以上男性 25（OH）D 水平為（23.6±0.5）ng/ml，女性為（22.6±0.7）ng/ml。而我們對 5531 例北京居民25（OH）D 水平的調查結果為（12.3±7.5）ng/ml，其中男性為（12.8±7.8）ng/ml，女性為（11.8±7.1）ng/ml，與 PK-VF 研究結果一致。國內外維生素 D 缺乏患病率差別應引起注意，更應引起政府和醫療衛生行政部門的重視，有必要採取積極措施改變現狀，國內臨床醫師在骨質疏鬆症的診治中也應充分考慮與國外維生素 D 水平的差別。

5　維生素 D 的膳食參考攝入量

隨機對照試驗表明，北歐或南極的冬季，日光照射獲得的內源性維生素 D 合成最小，每天膳食攝入 600 ～ 800 IU（1 μg ＝ 40 IU）維生素 D 所對應的 25（OH）D 水平＞ 20 ng/ml，考慮日光照射獲得的維生素 D 變化較大以及日光暴露的潛在健康風險，美國國家醫學科學院（IOM）提出的飲食建議中假設沒有日光照射。

膳食參考攝入量（dietary reference intakes，DRI）通常使用幾種參考值來確定，平均需要量（estimated average requirement，EAR）是預計將滿足該年齡段 50% 人群的需要，維生素 D 的 EAR（400 IU/d）是針對所有相同個體，包括兒童和成人。一些學會發布新的指南，特別針對骨質疏鬆症患者和高危人群，推薦攝入量高於 IOM 和 IOF 的推薦劑量，25（OH）D的目標水平為 30 ng/ml，老年人要達到這一目標的EAR 為 800 ～ 1000 IU/d，50 ～ 70 歲和＞ 70 歲至少分別需要 600 和 800 IU/d 的維生素 D[27]。

推薦膳食供給量（recommended dietary allowance，RDA）是足以滿足各年齡段和性別幾乎所有（97.5%）健康人要求的每日膳食攝入量，其目標不是要滿足所有人。根據定義，低於 RDA，對於2% ～ 3% 的人群意味著不足，＜ 70 歲人群維生素 D 的 RDA 為 600 IU/d，70 歲人群為 800 IU/d。600 ～ 800 IU/d 維生素 D 的攝入量是維持人群中97.5% 的人冬季血清 25（OH）D 水平＞ 20 ng/ml的劑量。

適宜攝入量（adequate intake，AI）是尚未建立 RDA 的特殊人群的推薦量，AI 通常用於特定要求的嬰幼兒。

可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）反映了最高水平的每日攝入量，如超過該水平，造成不良影響的潛在風險可能增加，成人 10 000IU/d 的維生素 D 攝入量不會引起相關的高鈣血癥，因此用於可耐受最高攝入量，但考慮嬰幼兒和兒童等因素，維生素D在全部年齡段的UL為 4000 IU/d。UL常在臨床對照試驗中被誤用為允許的最高水平，UL 定義的目的並非如此，為了推動進步，採取監測及其他安全措施，更高水平的對照研究是必要的，也是可以接受的 [28]。

2005 年美國國家健康和營養調查表明，儘管美國人群食物攝入的維生素 D 低於 EAR（400 IU/d），更少於 DRI（600 ～ 800 IU/d）[29]，但美國成人血清 25（OH）D 平均水平為 23 ～ 25 ng/ml，加拿大為 25 ～ 31 ng/ml，許多人通過日晒獲得部分維生素 D。儘管我國缺少全國性的飲食和維生素 D 營養狀況調查，但自已有的研究中發現，我國人群血清 25（OH）D 水平普遍偏低，不僅飲食中維生素D 攝入不足，且普遍光照不足，尤其是年輕女性以白為美，擔心皮膚晒黑，有意應用防晒化妝品 [30]。

我國人群維生素 D 參考值是由中國營養學會制定，基本照搬了 IOM 的推薦量，並沒有針對國人的研究證據支持。中國營養學會 2000 年版《中國居民膳食營養素參考攝入量》提出，中國居民膳食維生素 D 的推薦攝入量為 200 ～ 400 IU/d（5 ～ 10 μg/d），2013 年修訂後稍有增加，為 400 ～ 600 IU/d（10 ～ 15 μg/d），EAR 為 320 IU（8 μg/d），UL 0 ～ 4 歲兒童為1200 IU/d（30 μg/d），＞14歲人群為4000 IU（50 μg/d）[31]。修訂版指南對UL的解釋也過於謹慎，容易誤解為＞4000 IU/d 會導致維生素 D 中毒，這一劑量遠低於美國內分泌學會指南的推薦，＞ 1 歲人群每日維生素 D 攝入量＜ 10 000 IU（250 μg/d）[32]。國內市場上也很難找到＞ 500 IU 的維生素 D 口服制劑。

6　骨質疏鬆症患者維生素 D 缺乏的病因處理

維生素 D 缺乏的病因需要深入研究，除飲食、膚色和日光照射外，25（OH）D 水平低最常見的繼發性原因是胃腸道吸收不良，可繼發於膽汁性肝硬化、炎性腸病、胃旁路術、硬皮病和麩質腸病，維生素 D 缺乏患者應考慮上述疾病，特別是麩質腸病，該病常與低骨量和骨質疏鬆性骨折相關，麩質腸病的診斷有賴於組織轉谷氨醯胺酶抗體陽性和小腸活檢小腸絨毛扁平。

6.1　胃腸道疾病

血清 25（OH）D 水平反映日照和飲食來源的維生素 D 的總和，維生素 D 是一種激素，在肝轉化為 25（OH）D，在腎轉化為 1，25（OH）2D。多種疾病和藥物均會干擾維生素 D 的代謝，導致其水平下降，胃腸道和肝臟相關疾病是迄今最常見的影響維生素 D 代謝的疾病，此類疾病患者通常脂溶性維生素 D 吸收不良，或肝臟分解 25（OH）D增強，不論病因為何，往往需要給予高劑量維生素D 才能達到和維持足夠的血液水平。可給予 50 000IU 維生素 D2，每週 2 次，連用 12 周後複查 25（OH）D；短腸綜合徵或細菌過度生長患者每日需要更高劑量的維生素 D 才能維持 25（OH）D 水平在 20 ～ 30ng/ml，補充高劑量維生素 D 後血清 25（OH）D水平未增加患者需行胃腸道疾病檢查。不推薦肌內注射維生素 D，因注射部位明顯疼痛。短腸綜合徵患者可使用臺式太陽能燈，中波紫外線（UVB）為 290 ～ 315 nm，每天照射 10 ～ 20 分鐘。1000IU 的維生素 D（D2 或 D3）可增加血清 25（OH）D 約 5 ～ 10 ng/ml，每隔 3 個月監測 1 次，治療後升高的 PTH 和鹼性磷酸酶水平可恢復正常。

6.2　藥物　

一些藥物可以降低血清 25（OH）D 水平，詳細的病史回顧非常必要，最常見引起維生素 D 水平降低的藥物是糖皮質激素，長期應用類固醇降低 25（OH）D 水平的機制尚不清楚，可能影響維生素 D 代謝，臨床觀察到個體反應差別較大，個體反應也不一定與糖皮質激素應用劑量和應用時間成正比，其他常見加速肝臟代謝、降低血清25（OH）D 水平的藥物包括：抗癲癇藥，如苯巴比妥、苯妥英鈉和卡馬西平；抗結核藥物，如異煙肼、利福平；H2受體拮抗劑，如西咪替丁；抗HIV藥物和某些降脂藥物。治療藥物引起的血清低 25（OH）D 水平通常需停藥或高劑量補充維生素 D，每週 50 000 IU。

6.3　肥胖

與非肥胖者相比，肥胖者更易出現25（OH）D 水平下降和 PTH 水平升高，可能由於維生素 D 沉積於多餘的脂肪組織。有證據表明，肥胖者血清對鈣高度敏感，導致 25（OH）D 與 PTH 關係曲線左移，這在維生素 D 缺乏患者中也很常見。研究表明，體質指數每增加 1 kg/m2，可引起 25（OH）D 水平下降1～1.3 nmol/L，1，25（OH）2D水平降低0.8～0.9 pmol/L[33]。老年人每天補充 700 IU 的維生素 D 1 年後，體重較正常每增加 15 kg，25（OH）D 水平約降低 10 nmol/L，肥胖者需要多於通常劑量的維生素 D 補充才能達到正常體重者的 25（OH）D 水平。研究表明，肥胖者減肥後，血清 25（OH）D 水平會升高。

肥胖對骨密度影響是多方面的。一方面，肥胖者負重增加，內源性雌激素合成也增加，這些因素可能會增加骨密度；另一方面，脂肪量增加可能是骨質疏鬆症的促進因素，而非預防因素，特別是老年人；此外，肥胖影響骨質量，對於特定骨密度，肥胖者較正常體重老年人骨折發生風險增加 [34]。不同的研究表明，無論 PTH 水平升高還是血清25（OH）D 水平降低均能預測成人代謝綜合徵和肥胖，因此，過度肥胖引起血清 25（OH）D 水平降低，可能影響各種代謝綜合徵的相關組成，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病和炎症，但是，迄今尚無證據顯示肥胖患者補充維生素 D 能夠改善這些指標。

6.4　雙膦酸鹽類藥物治療

雙膦酸鹽類藥物是治療骨質疏鬆症最常見的藥物，特別是多處骨折的女性患者，但低水平 25（OH）D 的患者應用雙膦酸鹽類藥物後很容易發生低血鈣，臨床上常見，應用雙膦酸鹽類藥物前補充維生素 D 非常必要，不僅為了預防雙膦酸鹽類藥物引起的低血鈣，同時也治療骨軟化症，雙膦酸鹽類藥物治療應在 25（OH）D 水平＞ 20 ng/ml 後開始應用，國內骨質疏鬆症治療中雙膦酸鹽類藥物應用很普遍，但用藥前普遍沒有糾正維生素 D 缺乏，應引起足夠重視。近端肌無力會隨著時間的推移而改善，但需要耐心，肌肉功能改善通常需要 8 ～ 12 個月的時間。

7　維生素 D 缺乏的一般治療

對維生素 D 缺乏的治療包括糾正缺乏和維持兩個階段，維生素 D 缺乏的治療量遠大於預防量。按照美國內分泌學會建議，維生素 D 缺乏的成人可給予維生素 D2 或 D3 每週 50 000 IU，持續 8 周，或每天給予 6000 IU 維生素 D2 或 D3，持續 8 周，使血清 25（OH）D 水平＞ 30 ng/ml，然後維持劑量 1500 ～ 2000 IU/d ；對於久居室內很少戶外活動的老年人，可給予 50 000 IU 維生素 D2，每週 3 次，持續 1 個月，或 100 000 IU 維生素 D，每 4 個月 1 次；肥胖者劑量增加 2 ～ 3 倍。

選擇維生素 D2 還是 D3 尚存爭議。儘管有證據表明，維生素 D2 較 D3 半衰期更短[35]，口服維生素 D 幾乎 100% 由腸道吸收，除非伴有吸收不良，口服用藥是首選，雙膦酸鹽類藥物治療開始前，如患者 25（OH）D 水平＜ 20 ng/ml，每天 100 IU 的維生素 D 可增加血清 25（OH）D 約 1 ng/ml。

研究表明，每天劑量可以累積至每週 1 次，如每天 1000 IU 可改為 7000 IU 每週 1 次，每天 1000IU 的替代劑量持續 6 ～ 12 周，25（OH）D 水平預期可增加 10 ng/ml，許多臨床醫師使用更大劑量，5 萬單位，每週 1 次，12 周後評估血清 25（OH）D水平。由於國內市場上很難找到合適的維生素 D製劑，我們採用大劑量（15 mg，60 萬單位）維生素 D3 單次口服，可以很快糾正維生素 D 缺乏狀態，用藥 3 ～ 4 天后，血清 25（OH）D 水平達50 ～ 70 ng/ml，3 個月後逐漸降至 30 ng/ml 以下，未見高鈣血癥和腎結石發生，臨床症狀明顯改善，這一治療方案可以很快糾正維生素 D 缺乏狀態，但不能長期持續維持血清 25（OH）D 水平穩定 [36]。

8　總結

總之，低 25（OH）D 水平與骨量流失、骨折發生、骨骼脆性增加和骨軟化症明顯相關。有證據顯示骨軟化症而非骨質疏鬆症可能是髖部骨折的最主要原因，補充維生素 D 可以防止長期不見陽光人群發生髖部骨折；維生素 D 缺乏在我國非常多見，較美國和加拿大等國家更為嚴重，已成為影響公眾健康的重要社會問題，需要引起衛生行政部門、醫務人員和公眾的共同關注；在骨質疏鬆症的臨床診治過程中，應重視普遍存在的維生素 D 缺乏現象，樹立"要治療骨質疏鬆症，先糾正維生素 D 缺乏"的觀念，將血清 25（OH）D 水平維持在＞ 30 ng/ml ；應用雙膦酸鹽類藥物前，為了預防可能出現的肌肉抽搐，應先將 25（OH）D 水平升高至 20 ng/ml 以上，然後再啟動雙膦酸鹽類藥物治療；維生素 D 缺乏的病因需要深入研究，除飲食、膚色和日光照射外，最常見的繼發性原因包括胃腸道吸收不良、肥胖和藥物因素；中國營養學會制定的中國人群維生素 D 參考值並沒有針對國人的研究證據支持，對 UL 的解釋也過於謹慎，容易誤解為＞ 4000 IU/d 會導致維生素 D 中毒，國內市場上也很難找到＞ 500 IU 的單純維生素 D 口服制劑；在我國，維生素 D 缺乏的防治任重而道遠。

參考文獻（略）