醫脈通編譯整理，未經授權不得轉載。
類風溼關節炎(RA)是一種自身免疫性的全身性炎症性疾病，發病率為0.5% - 1%。受影響的女性是男性的兩到三倍。這種情況涉及對稱的周圍滑膜關節-手，腳，手腕-特別是在骨突起，導致關節破壞和殘疾。關節外表現的RA發生在35%以上的患者，並與嚴重的活動性疾病和降低生存率相關。可能受到影響的組織包括關節外結構，如肌腱、韌帶或筋膜和其他器官，包括皮膚、肺、口腔黏膜、胃腸道，以及心血管和神經系統。
在所有關節外部位，特徵性的病理髮現是類風溼結節-單發或多髮結節，直徑0.2 - 5cm或更大-纖維蛋白樣壞死，周圍有柵欄狀組織細胞。據我們所知，這種結節以前從未在甲狀腺實質中見過。
案例簡介
一名33歲的希臘婦女在在一次道路交通事故後被發現患有甲狀腺功能減退症。該事件併發顱腦損傷，需要氣管切開。既往病史包括RA，甲氨蝶呤治療3年（每天3.5次，每次2.5mg），以及偏頭痛，託吡酯（200mg，每天2次）治療。體格檢查顯示，甲狀腺無痛且無法觸及。實驗室測試證實類風溼因子（RF）陽性，抗甲狀腺球蛋白（抗TG）和甲狀腺過氧化物酶抗體（抗TPO）正常（分別為16U / ml和16.7U / ml）。超聲引導下細針穿刺活檢顯示，左側甲狀腺下葉的明顯結節，據報道，這提示（但不是決定性）惡性腫瘤。患者接受了甲狀腺素（T4）治療，當甲狀腺刺激素（TSH）為0.89μIU/ ml，三碘甲腺原氨酸（T3）為1.30 ng / mL，T4為7.2μg/ dl時，患者接受甲狀腺切除術。
甲狀腺切除標本，取3片（4×3×1.5cm; 4.5×2.7×1cm和5×2.5×1cm），周圍有多處粘連; 它的總重量是36g。其中兩個標本暴露出由網狀結締組織分隔的不規則卵泡簇組成的切面，而第三個標本（5×2.5×1 cm）的腺體結構部分被5個無定形壞死組織的小區域所取代。在顯微鏡檢查中，壞死性病變（最大直徑為0.2-0.4cm），類風溼結節，中央為纖維蛋白樣壞死區，周圍有柵欄狀組織細胞; 這些細胞依次被成纖維細胞、淋巴細胞和漿細胞包圍（圖1）。結節周圍有小血管增生，無血管周圍炎症。然而，周圍的甲狀腺組織表現為局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎，具有典型的生髮中心，與間質纖維化交替。沒有發現感染、硬化性甲狀腺炎，甲狀腺癌或淋巴瘤的證據。
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類風溼關節炎(RA)是一種自身免疫性的全身性炎症性疾病，發病率為0.5% - 1%。受影響的女性是男性的兩到三倍。這種情況涉及對稱的周圍滑膜關節-手，腳，手腕-特別是在骨突起，導致關節破壞和殘疾。關節外表現的RA發生在35%以上的患者，並與嚴重的活動性疾病和降低生存率相關。可能受到影響的組織包括關節外結構，如肌腱、韌帶或筋膜和其他器官，包括皮膚、肺、口腔黏膜、胃腸道，以及心血管和神經系統。
在所有關節外部位，特徵性的病理髮現是類風溼結節-單發或多髮結節，直徑0.2 - 5cm或更大-纖維蛋白樣壞死，周圍有柵欄狀組織細胞。據我們所知，這種結節以前從未在甲狀腺實質中見過。
案例簡介
一名33歲的希臘婦女在在一次道路交通事故後被發現患有甲狀腺功能減退症。該事件併發顱腦損傷，需要氣管切開。既往病史包括RA，甲氨蝶呤治療3年（每天3.5次，每次2.5mg），以及偏頭痛，託吡酯（200mg，每天2次）治療。體格檢查顯示，甲狀腺無痛且無法觸及。實驗室測試證實類風溼因子（RF）陽性，抗甲狀腺球蛋白（抗TG）和甲狀腺過氧化物酶抗體（抗TPO）正常（分別為16U / ml和16.7U / ml）。超聲引導下細針穿刺活檢顯示，左側甲狀腺下葉的明顯結節，據報道，這提示（但不是決定性）惡性腫瘤。患者接受了甲狀腺素（T4）治療，當甲狀腺刺激素（TSH）為0.89μIU/ ml，三碘甲腺原氨酸（T3）為1.30 ng / mL，T4為7.2μg/ dl時，患者接受甲狀腺切除術。
甲狀腺切除標本，取3片（4×3×1.5cm; 4.5×2.7×1cm和5×2.5×1cm），周圍有多處粘連; 它的總重量是36g。其中兩個標本暴露出由網狀結締組織分隔的不規則卵泡簇組成的切面，而第三個標本（5×2.5×1 cm）的腺體結構部分被5個無定形壞死組織的小區域所取代。在顯微鏡檢查中，壞死性病變（最大直徑為0.2-0.4cm），類風溼結節，中央為纖維蛋白樣壞死區，周圍有柵欄狀組織細胞; 這些細胞依次被成纖維細胞、淋巴細胞和漿細胞包圍（圖1）。結節周圍有小血管增生，無血管周圍炎症。然而，周圍的甲狀腺組織表現為局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎，具有典型的生髮中心，與間質纖維化交替。沒有發現感染、硬化性甲狀腺炎，甲狀腺癌或淋巴瘤的證據。
圖1類風溼結節，a x10倍放大，b x40倍放大
討論
類風溼結節是風溼性關節炎關節外表現的特徵。病變通常無症狀，正如本例和前面描述的病例所示，它與血清陽性病例(RF陽性)和甲氨蝶呤治療有關。已有多次報道指出，停用甲氨蝶呤可致類風溼結節縮小。該病例的其他特徵是平均水平的抗甲狀腺抗體，缺乏臨床症狀，存在典型的類風溼結節，中央纖維蛋白樣壞死和周圍的柵欄組織細胞。這種結節常見於滑膜關節（破壞性關節炎）和關節外的器官，包括皮膚和皮下組織、心臟、肺、腎臟、神經系統和胃腸系統。
常見的關節外表現包括貧血（61％）、血小板增多症（16％）和肺部受累（10％），而腎澱粉樣變性、血管炎和Felty綜合徵發生率較低（分別為6％、2％和1％）。皮膚表現可能是小血管炎的結果。它們通常與出血、潰瘍、手指壞疽和壞疽性膿皮病有關。RA中的肺部表現較為常見。事實上，屍檢研究報告50％的病例胸腔積液，儘管只有一小部分是臨床檢測到的。
此外，該疾病通常與間質性肺病相關。口腔症狀包括唾液腺的乾燥和腫脹，常伴有Sjögren綜合徵。據報道RA中的胃腸道併發症主要是藥物誘導的。胃腸道的主要受累也可能以腸繫膜血管炎的形式發生，導致腸梗死，但極為罕見。此外，患心血管疾病的風險也有所增加，女性RA患者心肌梗死風險比非RA患者高兩到三倍。目前為止，貧血是RA最常見的關節外表現之一。RA患者貧血的原因是多因素的：主要由藥物、胃腸道出血或骨髓抑制引起。周圍神經病變形式的神經系統表現在RA患者中並不少見。潛在的機制是神經血管的小血管炎導致缺血性神經病和脫髓鞘。腦卒中很常見。
RA患者的內分泌器官尚未報道類風溼結節或內分泌表現。當然，在橋本甲狀腺炎全甲狀腺切除術後，甲狀腺床上出現一個不尋常的活動期RA的類風溼結節。注意，先前切除的甲狀腺實質沒有類風溼結節。然而，有趣的是，雖然橋本氏自身免疫性甲狀腺炎通常伴有甲狀腺過氧化物酶（TPO）和甲狀腺球蛋白（TG）抗體的存在，但局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎則沒有；然而，這可能是自身免疫性甲狀腺炎的早期亞臨床形式。因此，類風溼結節可以獨立於甲狀腺背景發展。
RA是一種自身免疫性慢性炎性疾病，其特點是關節受累，常伴有RF和類風溼結節。雖然RA被認為是一種關節疾病，但RA並不常與關節外受累相關。然而，該病例首次在內分泌腺實質中描述並且沒有症狀。一般而言，關節外RA是嚴重的病症，通常與死亡率增加有關。早期識別和治療對患者至關重要。
醫脈通編譯整理自：Sivridis E, Kouroupi M, Koukourakis M I, et al. Rheumatoid nodules in thyroid gland parenchyma as an expression of rheumatoid arthritis: a case report[J]. Journal of medical case reports, 2019, 13(1): 159.
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