作者：中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會
文章來源：中華消化外科雜誌, 2019,18(4)
肝硬化是以一種或多種病因反覆作用形成的以肝實質瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特徵的慢性進行性肝病。多種肝膽疾病可導致肝硬化的發生，如病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝豆狀核變性、瀰漫性膽管阻塞等。在肝硬化基礎上又可發生肝細胞癌等繼發性病變。肝硬化患者的肝儲備功能和再生能力均顯著降低，因此，限制了肝切除的範圍，尤其是大範圍肝切除可引發術後肝功能不全，甚至危及患者生命。
由於對肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的認識不夠充分、診斷標準不統一，手術方式和安全肝切除體積的掌控都缺乏共識意見，導致臨床上其預防與治療缺乏明確的專家指導意見，嚴重影響患者預後。
為了最大程度降低肝硬化患者肝切除術後肝功能不全發生率及病死率，中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會組織國內經驗豐富的相關領域專家，經過反覆論證，共同制訂了《肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的預防與治療專家共識(2019版)》(以下簡稱共識)，供各級外科醫師臨床實踐參考。
本共識的證據和推薦意見均遵循推薦與評價分級系統(the grading of recommendations，assessment，deve－lopment，evaluation，GRADE)的要求，將證據質量分為"高""中""低"和"極低"4個等級，推薦強度分為"強烈推薦"和"一般性推薦"2個等級。未來需要開展全國性、多中心、前瞻性臨床試驗，為專家共識的修訂和完善提供更佳的循證醫學證據。
一、如何進行肝硬化診斷？
硬化的發生是一個漸進性病理過程。隨著病程的演進，肝細胞在致病因子作用下釋放各種炎性因子，刺激肝星狀細胞合成大量以膠原為主要成分的細胞外基質，使之沉積從而引起肝纖維化，進一步加重導致肝臟結構和功能發生改變，發展成瀰漫性伴結節性肝硬化。
肝硬化臨床診斷目前仍以無創的影像學檢查為主，其中超聲、CT和MRI檢查為主要的影像學診斷手段，此外還包括內鏡、消化道鋇劑造影檢查等。肝硬化患者超聲檢查主要表現為肝體積縮小、肝形態失常和肝實質回聲異常，合併門靜脈高壓症時有門靜脈增寬，失代償時有腹腔積液等表現。
肝硬化患者多排螺旋CT和MRI的檢查結果主要表現為肝臟體積縮小、肝臟硬化結節、肝實質異常、門靜脈增寬、肝邊緣變鈍及變形；MRI加權成像檢查還可顯示錶觀彌散係數與肝纖維化分級有相關性，為肝硬化的影像學診斷提供新依據。磁共振彈性成像(magne－tic resonance elastography，MRE)和Fibroscan檢查能較準確地區分輕、重度肝纖維化，其判斷肝硬化準確率更高。
MRI、CT、超聲檢查診斷肝硬化的準確率分別為70.3%、67.0%、64.0%，3者比較，差異無統計學意義，但CT或MRI檢查對肝臟形態和體積的測量分析有助於肝硬化程度的判斷。
胃鏡或消化道鋇劑造影檢查發現食管胃底靜脈曲張等間接徵象有助於肝硬化的診斷，但不是肝硬化診斷的必需條件。早期肝硬化可無食管胃底靜脈曲張表現，當合並門靜脈高壓症時，50%患者可出現食管胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損害程度相關。
肝臟穿刺活組織病理學檢查仍是診斷肝纖維化及肝硬化的金標準，但其為有創檢查，並受到多種因素的影響，如肝硬化患者凝血功能較差、患者依從性差、活組織檢查取樣偏差等，限制了其臨床應用。
肝硬化的臨床診斷還需結合患者病史和實驗室檢測指標。多數患者能夠從其病史中獲取肝硬化的病因。肝功能檢查指標異常提示有肝臟損傷，但不是診斷肝硬化的充分必要條件。肝硬化患者的ALT、AST、ALP、GGT及膽紅素指標可能高於健康人群，而嚴重肝硬化患者血清Alb濃度低於健康人群。
肝硬化患者可出現PT延長、PLT和WBC降低。肝纖維化相關檢查還有Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白、透明質酸酶、單胺氧化酶、Ⅰ型前膠原氨端肽原，但因血清學診斷指標缺乏特異性，故不作為常規診斷指標。綜上所述，上述血液指標異常提示肝硬化，但其結果正常並不能否定肝硬化的存在。
推薦意見1：肝硬化的診斷主要依據肝臟超聲、MRI或CT檢查顯示的異常影像學徵象。肝病病史、相關血液學指標異常、內鏡顯示食管胃底靜脈曲張對診斷肝硬化具有參考意義，但不是必要診斷條件。CT、MRI、MRE和Fibroscan檢查有助於肝硬化程度分級評估。(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)
二、如何對肝硬化患者進行肝儲備功能量化評估？
肝儲備功能是指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能，其大小主要取決於功能性肝細胞群的數量及其組織結構的完整性。肝臟在受到損害的病理狀態下，肝儲備功能除了需應對機體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復和再生的需要。
外科手術前以準確評估肝儲備功能為依據，確定患者可允許的肝切除體積，是預防術後肝功能不全的關鍵。肝實質有無病變是判斷肝功能儲備的重要因素。正常肝臟可耐受80%肝實質切除；病變肝臟因肝功能損害程度不同所能耐受的肝切除量有很大差異，至少需保留>30%的肝實質。
目前臨床上用於量化評估肝儲備功能的主要指標有Child－Pugh評分和吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)排洩試驗。Child－Pugh評分是一種對肝硬化患者肝儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準將患者5個指標(包括血清膽紅素、血清Alb濃度、PT、肝性腦病、腹腔積液)的不同狀態分別記以1分、2分和3分，並以其總和大小將肝儲備功能分為A、B、C 3級，預示著不同嚴重程度的肝臟損害。這是目前臨床上最為常用的肝儲備功能分級標準，但較為粗略，其中的血液指標不夠靈敏，而腹腔積液和肝性腦病兩個指標則相對主觀。Child－Pugh A級肝硬化患者肝臟代償功能較好，能夠耐受一定量的肝切除。
但同為Child－Pugh A級肝硬化患者肝儲備功能及能耐受肝切除體積的個體差異卻很大，需要進行更精確的定量評估，這個群體患者肝切除手術後總體病死率為3%～8%。對於肝功能已經輕度失代償的Child－Pugh B級患者，所能耐受的肝切除體積極其有限，其肝切除術後病死率達16%～25%。Child－Pugh B級患者經過保守治療後轉為Child－Pugh A級者，肝切除也不可比照Child－Pugh A級標準，僅可施行腫瘤切除術；而對治療後仍不能轉為Child－Pugh A級患者，則應放棄肝切除手術。Child－Pugh C級表明肝臟功能嚴重失代償，是肝切除手術的禁忌證。
ICG排洩試驗成為評估肝儲備功能最有價值的方法。對注入體內的ICG濃度進行實時分析，可定量檢測肝功能儲備狀況。臨床上常用15 min滯留率(ICG－R15)評估衡量患者所能耐受的肝切除體積，其對肝硬化患者肝切除的預後判斷價值已經得到證實。已有研究結果顯示：對於無門靜脈高壓徵象的Child－Pugh A級患者，若ICG－R15<10%，預留肝臟體積應不少於40%的標準肝體積(standard liver volume，SLV)；ICG－R15為10%～20%，預留肝臟體積不少於60%SLV；ICG－R15為21%～30%，預留肝臟體積不少於80%SLV。Child－Pugh A級ICG－R15>30%、Child－Pugh A級伴門靜脈高壓症的患者只能行肝實質切除率(切除肝實質體積佔全部功能性肝體積的比例)少於5%的微量肝切除。Child－Pugh A級ICG－R15>40%或Child－Pugh B級患者，只能行腫瘤切除術。Child－Pugh C級是行肝切除術的禁忌證。
需要注意，ICG排洩試驗會受到肝臟血流異常(門靜脈栓塞和肝內動、靜脈瘻等)，膽紅素水平升高，膽汁排泌障礙或應用血管擴張劑等因素影響，這些情況下的ICG排洩試驗結果並不可靠。其他臨床上不常用的肝功能定量試驗方法，對肝儲備功能評估的臨床價值尚未確定。
當肝臟損害不均勻時，以上方法並不能對特定區域的肝臟功能作出準確判斷。採用99Tcm－DTPA半乳糖人血清白蛋白(99Tcm－DTPA galactosyl human serum albumin，99Tcm－GSA)SPECT檢查或Gd－EOB－DTPA增強MRI檢查兩種功能影像方法，可望實現肝臟區域性功能體積的檢測，但相關指標判定體系尚待進一步完善，故目前該類檢查的臨床應用尚受到限制。
推薦意見2：綜合應用肝實質病變、Child－Pugh評分和ICG－R15 3個參數對肝儲備功能進行分級量化評估，可為定量化安全肝切除提供決策依據。對於肝硬化患者，Child－Pugh C級為肝切除手術禁忌證，Child－Pugh B級只能行腫瘤切除術，Child－Pugh A級可允許部分肝實質切除，其能耐受的肝實質切除體積可進一步依據ICG－R15結果作出精確判斷。(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)
三、如何進行肝切除安全限量的個體化評估？
安全肝切除的前提條件是保留足夠量的功能性肝實質，僅保留必需功能性肝體積(essential functional liver volume，EFLV)的最大允許肝切除量就是肝切除安全限量(safety limit of liver resection，SLLR)。標化必需功能性肝體積比(ratio of essential to standard liver volume，RES)為EFLV與個體標準肝體積的比值，可作為安全肝切除的標尺。
安全肝切除的條件是標化剩餘功能性肝體積比(ratio of remnant to standard liver volume，RRS)不小於RES，即RRS≥RES，其中RRS為剩餘功能性肝體積與個體標準肝體積之比值[10]。SLV是成人在生理狀態下相對穩定的肝臟體積，其大小由人體表面積(body surface area，BSA)決定，代表健康個體具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。成人SLV估算目前多采用日本東京大學Urata公式：SLV(mL)＝706.2×BSA(m2)＋2.4。BSA採用DuBois公式計算而得：BSA(m2)＝人體質量(kg)0.425×身高(cm)0.725×0.007 184。
目前，臨床上以肝儲備功能的量化評估與肝實質體積的精確測量為基礎，建立了個體化肝切除安全限量決策系統，這一系統對手術後肝功能不全具有一定預測作用。
對於肝硬化患者，可參照以下標準個體化設定安全肝切除量：肝功能為Child－Pugh A級，若ICG－R15<10%，則RRS≥RES＝0.4；若ICG－R15為10%～20%，則RRS≥RES＝0.6；若ICG－R15為21%～30%，則RRS≥RES＝0.8；若ICG－R15為31%～40%，只能行肝實質切除率少於5%的微量肝切除；若ICG－R15>40%，只可行腫瘤切除術。Child－Pugh B級也只允許腫瘤切除術。
推薦意見3：對於肝硬化患者，基於Child－Pugh分級和ICG－R15對肝儲備功能進行量化評估，可推斷出個體患者的RES，這一指標可作為評估安全肝切除量的精確標尺。建議臨床上參照圖1顯示的標準進行定量肝切除的外科決策。(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)
"作者：中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會
文章來源：中華消化外科雜誌, 2019,18(4)
肝硬化是以一種或多種病因反覆作用形成的以肝實質瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特徵的慢性進行性肝病。多種肝膽疾病可導致肝硬化的發生，如病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝豆狀核變性、瀰漫性膽管阻塞等。在肝硬化基礎上又可發生肝細胞癌等繼發性病變。肝硬化患者的肝儲備功能和再生能力均顯著降低，因此，限制了肝切除的範圍，尤其是大範圍肝切除可引發術後肝功能不全，甚至危及患者生命。
由於對肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的認識不夠充分、診斷標準不統一，手術方式和安全肝切除體積的掌控都缺乏共識意見，導致臨床上其預防與治療缺乏明確的專家指導意見，嚴重影響患者預後。
為了最大程度降低肝硬化患者肝切除術後肝功能不全發生率及病死率，中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會組織國內經驗豐富的相關領域專家，經過反覆論證，共同制訂了《肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的預防與治療專家共識(2019版)》(以下簡稱共識)，供各級外科醫師臨床實踐參考。
本共識的證據和推薦意見均遵循推薦與評價分級系統(the grading of recommendations，assessment，deve－lopment，evaluation，GRADE)的要求，將證據質量分為"高""中""低"和"極低"4個等級，推薦強度分為"強烈推薦"和"一般性推薦"2個等級。未來需要開展全國性、多中心、前瞻性臨床試驗，為專家共識的修訂和完善提供更佳的循證醫學證據。
一、如何進行肝硬化診斷？
硬化的發生是一個漸進性病理過程。隨著病程的演進，肝細胞在致病因子作用下釋放各種炎性因子，刺激肝星狀細胞合成大量以膠原為主要成分的細胞外基質，使之沉積從而引起肝纖維化，進一步加重導致肝臟結構和功能發生改變，發展成瀰漫性伴結節性肝硬化。
肝硬化臨床診斷目前仍以無創的影像學檢查為主，其中超聲、CT和MRI檢查為主要的影像學診斷手段，此外還包括內鏡、消化道鋇劑造影檢查等。肝硬化患者超聲檢查主要表現為肝體積縮小、肝形態失常和肝實質回聲異常，合併門靜脈高壓症時有門靜脈增寬，失代償時有腹腔積液等表現。
肝硬化患者多排螺旋CT和MRI的檢查結果主要表現為肝臟體積縮小、肝臟硬化結節、肝實質異常、門靜脈增寬、肝邊緣變鈍及變形；MRI加權成像檢查還可顯示錶觀彌散係數與肝纖維化分級有相關性，為肝硬化的影像學診斷提供新依據。磁共振彈性成像(magne－tic resonance elastography，MRE)和Fibroscan檢查能較準確地區分輕、重度肝纖維化，其判斷肝硬化準確率更高。
MRI、CT、超聲檢查診斷肝硬化的準確率分別為70.3%、67.0%、64.0%，3者比較，差異無統計學意義，但CT或MRI檢查對肝臟形態和體積的測量分析有助於肝硬化程度的判斷。
胃鏡或消化道鋇劑造影檢查發現食管胃底靜脈曲張等間接徵象有助於肝硬化的診斷，但不是肝硬化診斷的必需條件。早期肝硬化可無食管胃底靜脈曲張表現，當合並門靜脈高壓症時，50%患者可出現食管胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損害程度相關。
肝臟穿刺活組織病理學檢查仍是診斷肝纖維化及肝硬化的金標準，但其為有創檢查，並受到多種因素的影響，如肝硬化患者凝血功能較差、患者依從性差、活組織檢查取樣偏差等，限制了其臨床應用。
肝硬化的臨床診斷還需結合患者病史和實驗室檢測指標。多數患者能夠從其病史中獲取肝硬化的病因。肝功能檢查指標異常提示有肝臟損傷，但不是診斷肝硬化的充分必要條件。肝硬化患者的ALT、AST、ALP、GGT及膽紅素指標可能高於健康人群，而嚴重肝硬化患者血清Alb濃度低於健康人群。
肝硬化患者可出現PT延長、PLT和WBC降低。肝纖維化相關檢查還有Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白、透明質酸酶、單胺氧化酶、Ⅰ型前膠原氨端肽原，但因血清學診斷指標缺乏特異性，故不作為常規診斷指標。綜上所述，上述血液指標異常提示肝硬化，但其結果正常並不能否定肝硬化的存在。
推薦意見1：肝硬化的診斷主要依據肝臟超聲、MRI或CT檢查顯示的異常影像學徵象。肝病病史、相關血液學指標異常、內鏡顯示食管胃底靜脈曲張對診斷肝硬化具有參考意義，但不是必要診斷條件。CT、MRI、MRE和Fibroscan檢查有助於肝硬化程度分級評估。(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)
二、如何對肝硬化患者進行肝儲備功能量化評估？
肝儲備功能是指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能，其大小主要取決於功能性肝細胞群的數量及其組織結構的完整性。肝臟在受到損害的病理狀態下，肝儲備功能除了需應對機體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復和再生的需要。
外科手術前以準確評估肝儲備功能為依據，確定患者可允許的肝切除體積，是預防術後肝功能不全的關鍵。肝實質有無病變是判斷肝功能儲備的重要因素。正常肝臟可耐受80%肝實質切除；病變肝臟因肝功能損害程度不同所能耐受的肝切除量有很大差異，至少需保留>30%的肝實質。
目前臨床上用於量化評估肝儲備功能的主要指標有Child－Pugh評分和吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)排洩試驗。Child－Pugh評分是一種對肝硬化患者肝儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準將患者5個指標(包括血清膽紅素、血清Alb濃度、PT、肝性腦病、腹腔積液)的不同狀態分別記以1分、2分和3分，並以其總和大小將肝儲備功能分為A、B、C 3級，預示著不同嚴重程度的肝臟損害。這是目前臨床上最為常用的肝儲備功能分級標準，但較為粗略，其中的血液指標不夠靈敏，而腹腔積液和肝性腦病兩個指標則相對主觀。Child－Pugh A級肝硬化患者肝臟代償功能較好，能夠耐受一定量的肝切除。
但同為Child－Pugh A級肝硬化患者肝儲備功能及能耐受肝切除體積的個體差異卻很大，需要進行更精確的定量評估，這個群體患者肝切除手術後總體病死率為3%～8%。對於肝功能已經輕度失代償的Child－Pugh B級患者，所能耐受的肝切除體積極其有限，其肝切除術後病死率達16%～25%。Child－Pugh B級患者經過保守治療後轉為Child－Pugh A級者，肝切除也不可比照Child－Pugh A級標準，僅可施行腫瘤切除術；而對治療後仍不能轉為Child－Pugh A級患者，則應放棄肝切除手術。Child－Pugh C級表明肝臟功能嚴重失代償，是肝切除手術的禁忌證。
ICG排洩試驗成為評估肝儲備功能最有價值的方法。對注入體內的ICG濃度進行實時分析，可定量檢測肝功能儲備狀況。臨床上常用15 min滯留率(ICG－R15)評估衡量患者所能耐受的肝切除體積，其對肝硬化患者肝切除的預後判斷價值已經得到證實。已有研究結果顯示：對於無門靜脈高壓徵象的Child－Pugh A級患者，若ICG－R15<10%，預留肝臟體積應不少於40%的標準肝體積(standard liver volume，SLV)；ICG－R15為10%～20%，預留肝臟體積不少於60%SLV；ICG－R15為21%～30%，預留肝臟體積不少於80%SLV。Child－Pugh A級ICG－R15>30%、Child－Pugh A級伴門靜脈高壓症的患者只能行肝實質切除率(切除肝實質體積佔全部功能性肝體積的比例)少於5%的微量肝切除。Child－Pugh A級ICG－R15>40%或Child－Pugh B級患者，只能行腫瘤切除術。Child－Pugh C級是行肝切除術的禁忌證。
需要注意，ICG排洩試驗會受到肝臟血流異常(門靜脈栓塞和肝內動、靜脈瘻等)，膽紅素水平升高，膽汁排泌障礙或應用血管擴張劑等因素影響，這些情況下的ICG排洩試驗結果並不可靠。其他臨床上不常用的肝功能定量試驗方法，對肝儲備功能評估的臨床價值尚未確定。
當肝臟損害不均勻時，以上方法並不能對特定區域的肝臟功能作出準確判斷。採用99Tcm－DTPA半乳糖人血清白蛋白(99Tcm－DTPA galactosyl human serum albumin，99Tcm－GSA)SPECT檢查或Gd－EOB－DTPA增強MRI檢查兩種功能影像方法，可望實現肝臟區域性功能體積的檢測，但相關指標判定體系尚待進一步完善，故目前該類檢查的臨床應用尚受到限制。
推薦意見2：綜合應用肝實質病變、Child－Pugh評分和ICG－R15 3個參數對肝儲備功能進行分級量化評估，可為定量化安全肝切除提供決策依據。對於肝硬化患者，Child－Pugh C級為肝切除手術禁忌證，Child－Pugh B級只能行腫瘤切除術，Child－Pugh A級可允許部分肝實質切除，其能耐受的肝實質切除體積可進一步依據ICG－R15結果作出精確判斷。(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)
三、如何進行肝切除安全限量的個體化評估？
安全肝切除的前提條件是保留足夠量的功能性肝實質，僅保留必需功能性肝體積(essential functional liver volume，EFLV)的最大允許肝切除量就是肝切除安全限量(safety limit of liver resection，SLLR)。標化必需功能性肝體積比(ratio of essential to standard liver volume，RES)為EFLV與個體標準肝體積的比值，可作為安全肝切除的標尺。
安全肝切除的條件是標化剩餘功能性肝體積比(ratio of remnant to standard liver volume，RRS)不小於RES，即RRS≥RES，其中RRS為剩餘功能性肝體積與個體標準肝體積之比值[10]。SLV是成人在生理狀態下相對穩定的肝臟體積，其大小由人體表面積(body surface area，BSA)決定，代表健康個體具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。成人SLV估算目前多采用日本東京大學Urata公式：SLV(mL)＝706.2×BSA(m2)＋2.4。BSA採用DuBois公式計算而得：BSA(m2)＝人體質量(kg)0.425×身高(cm)0.725×0.007 184。
目前，臨床上以肝儲備功能的量化評估與肝實質體積的精確測量為基礎，建立了個體化肝切除安全限量決策系統，這一系統對手術後肝功能不全具有一定預測作用。
對於肝硬化患者，可參照以下標準個體化設定安全肝切除量：肝功能為Child－Pugh A級，若ICG－R15<10%，則RRS≥RES＝0.4；若ICG－R15為10%～20%，則RRS≥RES＝0.6；若ICG－R15為21%～30%，則RRS≥RES＝0.8；若ICG－R15為31%～40%，只能行肝實質切除率少於5%的微量肝切除；若ICG－R15>40%，只可行腫瘤切除術。Child－Pugh B級也只允許腫瘤切除術。
推薦意見3：對於肝硬化患者，基於Child－Pugh分級和ICG－R15對肝儲備功能進行量化評估，可推斷出個體患者的RES，這一指標可作為評估安全肝切除量的精確標尺。建議臨床上參照圖1顯示的標準進行定量肝切除的外科決策。(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)
四、如何進行術後肝衰竭的診斷及分級評估？
肝切除術後肝功能不全的臨床表現主要包括明顯的低蛋白血癥、高膽紅素血癥、大量的腹腔積液或胸腔積液、肝性腦病和肝腎綜合徵等。肝衰竭是其最嚴重形式，臨床症狀複雜，進展迅速，預後極差、病死率高。根據發生術後肝衰竭的時間，可分為急性型和亞急性型。急性型少見，多在術後1～2 d出現，一旦發生，常伴有全身多臟器功能損害及神經系統損害。亞急性型相對常見，多在術後數日乃至數週，以術後1周出現最多見，臨床表現為黃疸逐漸加深、腹腔積液、水及電解質紊亂、消化道出血、煩燥不安、譫妄、昏睡、少尿或無尿等。上述肝功能不全的表現可持續數週。若經治療肝功能仍不能逐漸改善，預示病情難以逆轉。
肝切除術後創傷可引起肝功能的一過性改變，表現為血清酶譜如ALT、AST升高，術後早期多可恢復，並不一定意味著肝功能不全。但若持續而嚴重的酶學改變合併膽紅素的不斷升高，則提示發生肝功能不全的可能。
關於肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的診斷標準尚未統一，國際上常用的是50－50標準，即術後第5天TBil>50 mmol/L，凝血酶原活動度<50%，即應考慮肝功能不全的可能。該標準靈敏度和特異度分別為69.5%和98.5%。
國際肝臟外科學組(ISGLS)根據肝切除5天后國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、高膽紅素等檢驗指標，並結合肝臟功能、腎臟功能、呼吸功能以及是否需要特殊評估和特殊臨床治療，將肝硬化患者肝切除術後肝功能不全嚴重程度分為A、B、C 3個等級。其中肝功能不全A級，凝血正常(INR<1.5),無神經症狀，尿量正常[>0.5 mL/(kg·h)]，BUN<150 mg/dL，無尿毒症，動脈血氧飽和度>90%，臨床上不需要特殊處理。而肝功能不全B級，已出現凝血功能不佳(1.5≤INR<2.0)，開始出現神經系統症狀(如嗜睡和困惑)，尿量不足[≤0.5 mL/(kg·h)]，BUN<150 mg/dL，無尿毒症，儘管有鼻導管或面罩吸氧但動脈血氧飽和度<90%，這類患者通常需要腹部超聲和(或)CT，胸部X線片，痰、血、尿培養，顱腦CT檢查等進一步檢查評估；臨床處置需要輸注新鮮冰凍血漿和Alb，每日給予利尿劑和無創呼吸輔助，並轉至中/重症監護室。肝功能不全C級為最嚴重階段，凝血功能不佳(INR≥2.0)，出現嚴重神經症狀和(或)肝性腦病，利尿劑無法處置的腎功能衰竭，BUN≥150 mg/dL，有尿毒症症狀；在高流量吸氧狀態下仍然為嚴重的低氧血癥(動脈血氧飽和度≤85%)，在肝功能不全B級附加檢查的基礎上，還需增加顱內壓監護；治療上明確需要轉至重症監護室，並進行循環支持，氣管插管、機械通氣支持，體外人工肝支持；進而行挽救性肝移植。
ISGLS分級標準在海德堡大學576例行肝切除術患者中應用，結果顯示：65例患者(11%)符合術後肝功能不全的標準，其中5例(8%)術後平穩，診斷為肝功能不全A級，47例(72%)為肝功能不全B級，13例(20%)為肝功能不全C級，而各個分級的圍術期病死率分別為0、12%和54%。
推薦意見4：肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的診斷可採用50－50標準。ISGLS關於肝功能不全的分級標準對預後判斷和治療有一定指導意義。(證據等級：中；推薦等級：一般推薦)
五、肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的危險因素有哪些及如何預防？
肝硬化患者肝切除術後肝功能不全，除與肝實質病變和肝儲備功能不足兩大關鍵因素有關外，尚有多種圍術期危險因素促進肝功能不全的發生。最常見有以下幾種：
(1)剩餘肝功能體積不足；雖然肝體積足夠，但脈管結構不完整，如流入道或流出道血管損傷、膽管梗阻都會導致肝功能異常。
(2)術中大出血導致循環障礙和肝細胞損傷。
(3)術中肝臟血流阻斷引起剩餘肝臟缺血再灌注損傷。
(4)術後腹腔和全身感染。
(5)術後內環境失穩態，水、電解質酸鹼平衡紊亂所致肝功能損害，特別是剩餘肝體積處於邊緣狀態時，液體超負荷亦容易引起肝臟損害加重。
(6)肝臟血管性併發症造成肝功能損傷，除了手術中損傷重要的出入肝血管外，惡性腫瘤或其他易栓症合併血液高凝傾向，可自發形成門靜脈和(或)肝動脈血栓。
肝硬化患者肝切除術後肝衰竭重在預防。圍術期應針對各種誘發肝功能損傷的高危因素，採取積極干預措施。針對以下方面需格外重視：手術中要精確控制肝切除範圍，在剩餘肝功能體積足夠同時要確保其4組脈管結構完整，應避免肝組織缺血壞死和膽汁漏引流不暢造成難以控制的繼發感染。
手術中要控制大出血和超時限肝臟血流阻斷，以防止剩餘肝臟的嚴重缺血再灌注損傷。手術中控制肝臟出血的方法很多，要根據肝切除手術方式、剩餘肝體積、肝實質病變以及受累血管的處理等情況，進行合理選擇和組合運用。
一般情況下，控制肝臟出血應以降低中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)為基礎，可採用控制血容量、酌情給予血管活性藥和調低呼吸潮氣量等心肺干預措施，將CVP降低至5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)以下。在低CVP條件下以適當的手法離斷肝臟，就能有效控制出血，通常不會發生難以控制的大出血。若出血控制仍不滿意，可選擇保留肝動脈血流的門靜脈阻斷、半肝血流阻斷、間斷入肝血流阻斷或全肝血流阻斷等方法。單純阻斷門靜脈血流能有效控制肝實質出血，又能避免肝缺血再灌注損傷。完全肝臟血流阻斷時間必須精確掌握在肝臟可耐受缺血的安全時限內，以免發生不可逆性肝損傷。
圍術期容量負荷的精確控制亦很重要，容量過少導致肝臟血流灌注不足，或容量超負荷導致肝臟過度灌注都會造成肝損傷，尤其是剩餘肝臟體積偏小而處於邊緣狀態時，容量超負荷容易誘發小肝綜合徵甚至肝功能不全。藥物性肝損害在手術後肝功能不全發生中的作用也不可忽視，應謹慎甄別並避免使用各種可能有肝毒性的藥物，對於具備肝功能不全高危因素的患者，需要在臨床藥師指導下用藥。
臨床上保肝藥物種類繁多、應用廣泛，缺乏規範。保肝藥物按照作用機制主要分為以下3種：
(1)抗炎類藥物：甘草酸製劑，廣泛抑制各種病因介導的肝臟炎症反應，改善受損的肝細胞功能。
(2)解毒類藥物：腺苷蛋氨酸通過提供巰基，增強肝臟解毒功能，促進肝細胞的再生，兼具保肝利膽的作用，同時可以降低AST、ALT、TBil、DBil等各項肝功能指標。
(3)修復肝細胞膜類藥物：多磷脂酰膽鹼可以促進肝細胞膜再生。選用腺苷蛋氨酸和異甘草酸鎂等不同機制的保肝藥物，可能有協同增效的治療作用。
推薦意見5：肝硬化患者肝切除術後肝衰竭重在預防。圍術期應針對以下危險因素進行重點防控：剩餘肝功能體積不足或脈管結構不完整、術中大出血和肝臟缺血再灌注損傷、術後腹腔和全身感染、術後內環境失穩態、肝臟血管性併發症等。合理應用腺苷蛋氨酸和異甘草酸鎂等不同機制的保肝藥物有利於促進術後肝功能恢復。
六、如何進行術後肝衰竭的治療？
一旦發生肝切除術後肝功能不全或肝衰竭，應早期診斷、及早治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治併發症，必要時進行肝移植治療。
首先要行B超、增強CT或MRI檢查以排除肝臟血管和膽管病變，並針對性予以介入或手術處理。支持治療中重要的是維持水、電解質酸鹼平衡和血流動力學穩定，為肝臟修復和肝功能恢復創造良好的內環境。合理的營養支持對於肝功能恢復也很重要。當有凝血功能障礙和出血傾向時，需及時補充凝血因子。
當常規治療無效而肝功能惡化、有生命危險時，應在內科治療的同時積極準備緊急肝移植。若供肝無法及時獲得，可給予生物人工肝支持，為肝移植提供過渡治療。
推薦意見6：對於肝切除術後肝功能不全，應針對病因及時採取綜合治療措施。若常規治療無效而肝功能惡化，應不失時機的進行肝移植治療。(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)
委員會成員
《肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的預防與治療專家共識(2019版)》編審委員會成員名單
組長：董家鴻
成員(按姓氏漢語拼音排序)：
別 平 陳 敏 陳亞進 董家鴻 竇科峰 馮曉彬
耿小平 霍 楓 莢衛東 李 強 李相成 劉連新
盧 倩 毛一雷 閔 蘇 仇毓東 魏 來 夏 鋒
楊 揚 楊尹默 殷曉煜 張雷達 張躍偉 周偉平
執筆：馮曉彬 周偉平
利益衝突所有作者均聲明不存在利益衝突
參考文獻【略】
名家視頻
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