當《參苓白朮散》，相遇《附子理中湯》，誰才是調理洩瀉第一方？

洩瀉證一般多能很快痊癒，但亦有經年累月遷延不愈，而成為慢性疾病的。這一類患者，在臨床上並不少見，病家既感痛苦，醫師亦難著手。

一般情況下，《參苓白朮散》和《附子理中湯》，會成為調理洩瀉的首選方。那麼兩者之間，誰到底才是調理洩瀉的第一方呢？

對於這個問題的探討，我們通過下面兩則案例來說明吧！

一：

李某，女，34歲，江西人。2013年8月13日初診。患者長期洩瀉，在某醫院做腸鏡檢查診斷為“慢性結腸炎”。現症見精神欠佳，消瘦，長期間斷洩瀉2年餘，大便日3～4次，納差，易腹脹，食後尤甚，生氣後加重，腰痠乏力，小便清，舌苔薄白略滑，質淡，脈沉細緩。

辨證：脾虛溼勝。

治法：健脾益腎，滲溼止瀉。

《參苓白朮散加減》。

處方：黨蔘15g，蒼朮10g，茯苓10g，薏苡仁20g，懷山藥20g，白扁豆10g，蓮鬚15g，砂仁6g（後下），炒雞內金10g，山楂10g，天山雪蓮3g，仙靈脾15g。水煎服，每日1劑。

2013年8月29日二診：患者洩瀉症狀好轉，每日1～2次，已逐漸成形，腹不脹，胃口好轉，自訴仍有腰痠乏力、畏寒，小便清，舌苔薄白，質淡，脈細滑。仍以健脾益腎，滲溼止瀉之法。守上方，減山楂、白扁豆，加仙茅15g、補骨脂10g。水煎服，每日1劑。

2013年10月1日三診：症狀基本消失，患者訴未見明顯不適，為鞏固療效，繼續守上方。14劑，2日1劑，水煎服。後隨訪半年，未見反覆。

首先，該患者腹脹，納差，洩瀉，腰痠乏力，消瘦，舌質淡，脾腎虛弱之象也；舌苔薄白略滑，溼勝也，故該患者辨證屬脾虛溼勝。

其次，戴元禮《證治要訣》：“瀉水腹不痛者，溼也。飲食入胃，輒瀉之，完谷不化者，氣虛也。”因而臨床上調理洩瀉，往往從氣虛、溼勝入手，以健脾益腎、滲溼止瀉為法，隨症加減，治療多種洩瀉，效果明顯。調理上以健脾益腎，滲溼止瀉之劑。

最後，方選《參苓白朮散》。以健脾滲溼；炒雞內金、山楂以健胃消食；天山雪蓮、仙茅、仙靈脾以補腎；脾腎雙補，溼去洩瀉止。

二：

周某，男，51歲，江西南昌人，幹部。2013年5月11日初診。腹痛、裡急後重反覆發作1年餘。患者1年前因飲食不節後出現腹痛、裡急後重且下利便血，在省某醫院就診，經結腸鏡檢查後診斷為“慢性潰瘍性結腸炎”。後患者雖經中西醫多方治療，病情仍反覆發作。

刻下脘悶納差，左上腹壓痛，裡急後重，面黃肢冷，兩脅脹痛，夜寐差，大便稀不成形，日行2～3次，小便可，舌質淡，苔薄白，脈弦細。

西醫診斷：慢性潰瘍性結腸炎。中醫診斷：腹瀉。

辨證：脾腎虛寒，肝鬱氣滯。

治法：溫補脾腎，疏肝理氣。

《附子理中湯加減》。

處方：黨蔘15g，陳皮10g，蒼朮10g，白朮10g，蘇葉10g，鬱金10g，香附10g，白芍10g，柴胡6g，藿香10g，乾薑6g，補骨脂15g，甘草6g，川芎10g，制附片6g（先煎）。每日1劑，水煎服。

2013年5月25日二診：服藥後患者裡急後重、腹瀉症狀較前減輕，大便日行1～2次，脘脅脹痛大減，納食轉佳，夜已能寐，小便正常。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。繼續溫補脾腎、疏肝理氣治療。守上方去藿香，加佩蘭10g、砂仁6g。每日1劑，水煎服。

2013年6月20日三診：患者諸症悉減，納可，無腹痛腹瀉，大便成形，精神可，夜寐安，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。治療上繼續服上方半月鞏固療效。水煎服，每日1劑。囑患者平素注意飲食，服完中藥後，繼續予以香砂六君子丸合附子理中丸，以善其後。

首先，本案患者正是因平素飲食不節，脾胃受損，脾虛生溼，溼重則洩瀉；久瀉傷腎，出現畏寒肢冷；加之患者平素情志不暢，肝鬱氣滯，故而兩脅脹痛。“胃不和則臥不安”，睡眠自然也差。

其次，調理上予以《附子理中湯》補虛回陽，溫中散寒；合補骨脂溫腎助陽，納氣止瀉；柴胡、香附、白芍、鬱金疏肝理氣，行氣止痛；配伍蒼白朮、砂仁燥溼健脾；藿香與蘇葉芳香化溼，溫中理氣；後又用佩蘭發表祛溼，和中化濁。

最後，待病情平穩後，予《香砂六君子丸》合《附子理中丸》鞏固療效。

從上述兩則案例中，我們不難看得出來，對於調理洩瀉，《參苓白朮散》和《附子理中湯》並無強弱之分，僅僅是適應的證型不一樣而已。《參苓白朮散》適用於脾虛溼盛引起的洩瀉，而《附子理中湯》更適合脾腎虛寒、肝鬱氣滯引起的洩瀉。

但是在這裡，筆者需要提醒大家的是，當遇到洩瀉時，不要輕易模仿使用《參苓白朮散》和《附子理中湯》，畢竟每一個患者的症狀都存在差異，需要具體症狀，具體辯證分析。另外，每一種症狀，在不同的人手裡，調理的方法都會大不相同，筆者的方法並不是唯一的，也不見得是最好的，大家有什麼其他的好方法，可以一起學習！