發熱是兒科常見症狀，由發熱性疾病導致驚厥發作的臨床綜合徵稱為熱性驚厥。熱性驚厥看似可怕，其實預後一般良好，但若不引起重視仍會引起嚴重的神經系統病變。
那麼，哪些臨床表現提示熱性驚厥？臨床醫生該如何診斷及處理？讓我們一探究竟。
01
如何認識熱性驚厥？
根據2011年美國兒科學會（AAP）標準，熱性驚厥定義為一次熱程中（肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃）出現的驚厥發作，無中樞神經系統感染證據及導致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱性驚厥史。
根據臨床特徵，熱性驚厥可分為單純性和複雜性。
單純性
複雜性
發病年齡
6月齡~5歲
＜6月齡或＞5歲
發作表現
全面性發作
局灶性發作或全面性發作，
發病前有神經系統異常
持續時間
＜15分鐘
≥15分鐘
發作頻率
一次熱性病程中發作1次
一次熱程中發作≥2次
異常神經系統體徵
無
有，如Todd麻痺等
注：完全符合四個特徵才能診斷為單純性熱性驚厥；符合四個特徵中任意一條即可診斷為複雜性熱性驚厥
同時，還應注意熱性驚厥持續狀態，即發作時間≥30分鐘或反覆發作、發作間期意識未恢復達30分鐘及以上。
02
為什麼會發生熱性驚厥？
引起熱性驚厥的常見病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、出疹性、尿路感染及個別非感染性的發熱疾病等，病毒感染是主要原因。
其確切發生機制尚不明確，但主要認為與患兒腦發育未完全成熟、髓鞘形成不完善、遺傳易感性及發熱等多方面因素有關。
需要注意的是，熱性驚厥具有明顯的年齡依賴性和家族遺傳傾向，故對首發年齡小、發作頻繁或有家族史者建議至三級醫院診斷治療，必要時行遺傳學檢測。
03
什麼情況下能診斷為熱性驚厥？
熱性驚厥通常發生在兒童發熱24小時內，如超過24小時，診斷熱性驚厥應十分慎重。如發熱≥3天才出現驚厥發作則可排除熱性驚厥，必須尋找導致驚厥的其他原因。
但如果患兒既往有一次無熱驚厥病史，即使這次是發熱誘發的驚厥發作，也不能診斷為熱性驚厥。
另外，有部分家長可能是在患兒驚厥發作時或發作後才發現發熱，此時驚厥和發熱的關係比較模糊，詢問病史時需多加註意，避免誤診為癲癇首次發作。
由於熱性驚厥是由發熱誘發的驚厥發作，屬排除性診斷，故要求能夠排除導致驚厥的其他疾病，如中樞神經系統感染、癲癇、中毒性腦病、代謝性紊亂、急性中毒或遺傳代謝病等。
需根據病情選擇相應的輔助檢查，以明確發熱的病因，排除引起驚厥的其他疾病，同時評估復發及繼發癲癇的可能性，為進一步治療提供依據。
■ 常規實驗室檢查
可選擇性檢查血常規、血生化、尿及糞常規，如夏秋季突發頻繁驚厥者應檢查糞常規，以鑑別中毒性細菌性痢疾。尿路感染是引起發熱常見且容易忽視的病因，需注意尿常規檢查在熱性驚厥中的臨床意義。
■ 腦脊液檢查
複雜性熱性驚厥患兒應密切觀察，必要時進行腦脊液檢查，以排除中樞神經系統感染。而具有以下情況的單純性熱性驚厥患兒需行腰椎穿刺檢查腦脊液：
有原因未明的嗜睡、嘔吐或腦膜刺激徵和/或病理徵陽性；
6~12月齡未接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗或預防接種史不詳；
已使用抗生素治療，特別是＜18月齡（腦膜炎/腦炎症狀和體徵不典型，且抗生素治療可掩蓋症狀）；
取出標本後一般常規進行腦脊液常規、生化、培養檢查，對於疑似特殊病原感染的可行特異病原的送檢，如輪狀病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒。後者的臨床意義往往被忽略。
■ 腦電圖檢查
局灶性發作、神經系統發育異常、一級親屬有特發性癲癇病史、驚厥發作次數多、複雜性熱性驚厥均為繼發癲癇的危險因素，應進行腦電圖檢查與隨訪。
對於腦電圖檢查的時機選擇，目前尚無隨機對照研究明確時機。鑑於發熱及驚厥發作後均可影響腦電圖背景活動，並可能出現非特異性慢波或異常放電，最好在熱退至少1周後檢查。
■ 神經影像學檢查
不作為常規檢查。對於驚厥相關腦部病變的檢出，通常MRI較CT更敏感，但檢查時間相對較長，鎮靜要求高。
頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經體徵、神經系統發育缺陷或驚厥發作後神經系統異常持續數小時的患兒，可考慮行頭顱影像學檢查尋找病因。
對於熱性驚厥持續狀態的患兒，急性期可能發生海馬腫脹，遠期則可能引起海馬萎縮，並可能導致日後顳葉癲癇的發生，必要時應複查頭顱MRI。
04
熱性驚厥怎麼處理？
熱性驚厥的治療分為急性發作期治療、間歇性預防治療及長期預防治療。需根據患兒個體情況和家長意願進行綜合評估和選擇。
■ 急性發作期
多數患兒呈短暫發作，持續時間1~3分鐘，不必急於用止驚藥物。
正確做法：
讓患兒平臥頭偏向一側或側臥位，清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，避免窒息；
防跌落或受傷，勿刺激患兒，切忌掐人中、撬牙關、按壓或搖晃；
同時監測生命體徵、保證正常心肺功能，必要時吸氧，建立靜脈通路。
若驚厥發作持續＞5分鐘，則需要使用藥物止驚。
首選靜脈緩慢注射地西泮0.3~0.5mg/kg（≤10mg/次），速度1~2mg/分，如推注過程中發作終止即停止；如尚未建立靜脈通路，可予咪達唑侖0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射或10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。
若用藥10分鐘後發作仍持續，可重複上述用藥；若驚厥持續＞30分鐘，按驚厥持續狀態處理，丙戊酸15mg/kg緩慢靜脈推注，持續至少5分鐘，然後靜脈滴注每小時1~2mg/kg。
■ 間歇性預防治療
短期內頻繁驚厥發作（≥3次/半年或≥4次/年）或發生驚厥持續狀態需藥物終止發作的患兒，需間歇性預防治療。
即在發熱開始時給予地西泮，每8小時口服0.3mg/kg，≤3次大多可有效防止驚厥發生。
■ 長期預防治療
單純性熱性驚厥患兒遠期預後良好，不推薦長期抗癲癇藥物治療。但驚厥持續狀態、複雜性熱性驚厥等具有復發或存在繼發癲癇高風險的患兒，可考慮長期抗癲癇治療。
如丙戊酸20~30mg/kg/天，分2次服用，持續治療1~2年。卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪無效。
此外，退熱藥的使用也是家長和醫務人員最關心，同時也是爭議最多的問題。但已有臨床研究結果證實，退熱藥的應用不能防止熱性驚厥發作，也不會降低其復發風險，而且退熱藥物有相應的不良反應，應按常規使用，不應過分積極。
- END -
發熱是兒科常見症狀，由發熱性疾病導致驚厥發作的臨床綜合徵稱為熱性驚厥。熱性驚厥看似可怕，其實預後一般良好，但若不引起重視仍會引起嚴重的神經系統病變。
那麼，哪些臨床表現提示熱性驚厥？臨床醫生該如何診斷及處理？讓我們一探究竟。
01
如何認識熱性驚厥？
根據2011年美國兒科學會（AAP）標準，熱性驚厥定義為一次熱程中（肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃）出現的驚厥發作，無中樞神經系統感染證據及導致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱性驚厥史。
根據臨床特徵，熱性驚厥可分為單純性和複雜性。
單純性
複雜性
發病年齡
6月齡~5歲
＜6月齡或＞5歲
發作表現
全面性發作
局灶性發作或全面性發作，
發病前有神經系統異常
持續時間
＜15分鐘
≥15分鐘
發作頻率
一次熱性病程中發作1次
一次熱程中發作≥2次
異常神經系統體徵
無
有，如Todd麻痺等
注：完全符合四個特徵才能診斷為單純性熱性驚厥；符合四個特徵中任意一條即可診斷為複雜性熱性驚厥
同時，還應注意熱性驚厥持續狀態，即發作時間≥30分鐘或反覆發作、發作間期意識未恢復達30分鐘及以上。
02
為什麼會發生熱性驚厥？
引起熱性驚厥的常見病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、出疹性、尿路感染及個別非感染性的發熱疾病等，病毒感染是主要原因。
其確切發生機制尚不明確，但主要認為與患兒腦發育未完全成熟、髓鞘形成不完善、遺傳易感性及發熱等多方面因素有關。
需要注意的是，熱性驚厥具有明顯的年齡依賴性和家族遺傳傾向，故對首發年齡小、發作頻繁或有家族史者建議至三級醫院診斷治療，必要時行遺傳學檢測。
03
什麼情況下能診斷為熱性驚厥？
熱性驚厥通常發生在兒童發熱24小時內，如超過24小時，診斷熱性驚厥應十分慎重。如發熱≥3天才出現驚厥發作則可排除熱性驚厥，必須尋找導致驚厥的其他原因。
但如果患兒既往有一次無熱驚厥病史，即使這次是發熱誘發的驚厥發作，也不能診斷為熱性驚厥。
另外，有部分家長可能是在患兒驚厥發作時或發作後才發現發熱，此時驚厥和發熱的關係比較模糊，詢問病史時需多加註意，避免誤診為癲癇首次發作。
由於熱性驚厥是由發熱誘發的驚厥發作，屬排除性診斷，故要求能夠排除導致驚厥的其他疾病，如中樞神經系統感染、癲癇、中毒性腦病、代謝性紊亂、急性中毒或遺傳代謝病等。
需根據病情選擇相應的輔助檢查，以明確發熱的病因，排除引起驚厥的其他疾病，同時評估復發及繼發癲癇的可能性，為進一步治療提供依據。
■ 常規實驗室檢查
可選擇性檢查血常規、血生化、尿及糞常規，如夏秋季突發頻繁驚厥者應檢查糞常規，以鑑別中毒性細菌性痢疾。尿路感染是引起發熱常見且容易忽視的病因，需注意尿常規檢查在熱性驚厥中的臨床意義。
■ 腦脊液檢查
複雜性熱性驚厥患兒應密切觀察，必要時進行腦脊液檢查，以排除中樞神經系統感染。而具有以下情況的單純性熱性驚厥患兒需行腰椎穿刺檢查腦脊液：
有原因未明的嗜睡、嘔吐或腦膜刺激徵和/或病理徵陽性；
6~12月齡未接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗或預防接種史不詳；
已使用抗生素治療，特別是＜18月齡（腦膜炎/腦炎症狀和體徵不典型，且抗生素治療可掩蓋症狀）；
取出標本後一般常規進行腦脊液常規、生化、培養檢查，對於疑似特殊病原感染的可行特異病原的送檢，如輪狀病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒。後者的臨床意義往往被忽略。
■ 腦電圖檢查
局灶性發作、神經系統發育異常、一級親屬有特發性癲癇病史、驚厥發作次數多、複雜性熱性驚厥均為繼發癲癇的危險因素，應進行腦電圖檢查與隨訪。
對於腦電圖檢查的時機選擇，目前尚無隨機對照研究明確時機。鑑於發熱及驚厥發作後均可影響腦電圖背景活動，並可能出現非特異性慢波或異常放電，最好在熱退至少1周後檢查。
■ 神經影像學檢查
不作為常規檢查。對於驚厥相關腦部病變的檢出，通常MRI較CT更敏感，但檢查時間相對較長，鎮靜要求高。
頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經體徵、神經系統發育缺陷或驚厥發作後神經系統異常持續數小時的患兒，可考慮行頭顱影像學檢查尋找病因。
對於熱性驚厥持續狀態的患兒，急性期可能發生海馬腫脹，遠期則可能引起海馬萎縮，並可能導致日後顳葉癲癇的發生，必要時應複查頭顱MRI。
04
熱性驚厥怎麼處理？
熱性驚厥的治療分為急性發作期治療、間歇性預防治療及長期預防治療。需根據患兒個體情況和家長意願進行綜合評估和選擇。
■ 急性發作期
多數患兒呈短暫發作，持續時間1~3分鐘，不必急於用止驚藥物。
正確做法：
讓患兒平臥頭偏向一側或側臥位，清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，避免窒息；
防跌落或受傷，勿刺激患兒，切忌掐人中、撬牙關、按壓或搖晃；
同時監測生命體徵、保證正常心肺功能，必要時吸氧，建立靜脈通路。
若驚厥發作持續＞5分鐘，則需要使用藥物止驚。
首選靜脈緩慢注射地西泮0.3~0.5mg/kg（≤10mg/次），速度1~2mg/分，如推注過程中發作終止即停止；如尚未建立靜脈通路，可予咪達唑侖0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射或10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。
若用藥10分鐘後發作仍持續，可重複上述用藥；若驚厥持續＞30分鐘，按驚厥持續狀態處理，丙戊酸15mg/kg緩慢靜脈推注，持續至少5分鐘，然後靜脈滴注每小時1~2mg/kg。
■ 間歇性預防治療
短期內頻繁驚厥發作（≥3次/半年或≥4次/年）或發生驚厥持續狀態需藥物終止發作的患兒，需間歇性預防治療。
即在發熱開始時給予地西泮，每8小時口服0.3mg/kg，≤3次大多可有效防止驚厥發生。
■ 長期預防治療
單純性熱性驚厥患兒遠期預後良好，不推薦長期抗癲癇藥物治療。但驚厥持續狀態、複雜性熱性驚厥等具有復發或存在繼發癲癇高風險的患兒，可考慮長期抗癲癇治療。
如丙戊酸20~30mg/kg/天，分2次服用，持續治療1~2年。卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪無效。
此外，退熱藥的使用也是家長和醫務人員最關心，同時也是爭議最多的問題。但已有臨床研究結果證實，退熱藥的應用不能防止熱性驚厥發作，也不會降低其復發風險，而且退熱藥物有相應的不良反應，應按常規使用，不應過分積極。
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