房顫是臨床上常見的一種心律失常，在急診科也不例外。也許對於房顫的認識和診療，大家已經瞭然於心，但在危急情況下，如何選擇房顫相關檢查和治療才能帶給患者更多的獲益呢？這仍是一個具有爭議的問題。怎樣合理檢查、安全治療，減少住院率及住院時間，都是需要探討的問題。
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
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病例簡介
先上三個病例。
病例1
男性患者，45歲，因“休息時突發心悸、出汗5小時”急診就診。患者否認胸痛，症狀描述為持續的“不安”。患者吸菸20包/年，飲酒2-3杯啤酒/周，否認其他病史。入院時體溫37.2°C，心率110次/分，血壓122/75 mmHg，呼吸21次/分，SpO₂ 100％（未吸氧）。查體發現心動過速，無頸靜脈擴張，雙肺呼吸音清，無外周水腫。
該患者如何鑑別診斷？需要進行哪些實驗室和影像學檢查？如何選擇治療策略？治療後需要如何管理？
病例2
女性患者，68歲，因“心悸、氣短、口周刺痛”入院。既往有房顫、糖尿病、高血壓病史，服用藥物包括西他列汀、氨氯地平、美託洛爾和阿哌沙班。患者5年前診斷為房顫，長期應用美託洛爾和阿哌沙班沒有出現心悸。
入院時體溫37.0°C，心率160次/分，血壓140/90 mmHg，呼吸24次/分，SpO₂ 94％（未吸氧）。查體發現心動過速，律不齊，雙肺呼吸音清，無外周水腫，心電圖如圖1所示。
圖1 病例2入院時心電圖
該患者如何鑑別診斷？治療這名患者需要回答哪些問題？需要進行哪些實驗室和影像學檢查？如何選擇治療策略？
病例3
男性患者，50歲，由救護車送入急診。院前接診時，患者心律不齊且快速，但意識清楚，生命體徵平穩。然而，在抵達急診室後，患者出汗、意識模糊。護士立即開通靜脈通路、心電監護。
生命體徵：體溫36.5°C，心率270次/分，血壓85/40 mmHg，呼吸12次/分，SpO₂ 99％（吸氧2L/min）。
患者的第一步治療是什麼？需要進行哪些實驗室和影像學檢查？治療後需要如何管理？
房顫管理要點回顧
1. 房顫患者中可能存在且不容錯過的疾病
我們在看到快速房顫時會有立即轉復的衝動，但要警惕房顫背後隱藏的其他急性疾病。如膿毒症患者伴有快速房顫，若盲目控制心室率可能引發低血壓和循環衰竭。
表1 可能誘發房顫的疾病
2. 房顫的急診輔助檢查
急診接診房顫患者最關鍵的第一步就是監測生命體徵、評估致命風險。急診能夠進行的輔助檢查根據實際情況而定，通常血常規、急診生化、凝血四項、BNP、心肌標誌物、D二聚體都是能夠快速檢驗報告的。急診超聲心動圖檢查往往比較困難，需要後期預約，必要時可進行胸部CT檢查以識別心臟大小、肺部病變、心包病變等。
（1）超聲心動圖
經胸超聲心動圖（TTE）可以評估患者的心臟結構和功能，但不足以排除心房內血栓。但經食道超聲心動圖（TEE）往往需要鎮靜，通常適用於住院患者。
（2）甲狀腺檢查
一項對近2,000名房顫患者的回顧性研究發現，只有2％的患者出現促甲狀腺激素（TSH）降低提示甲狀腺功能亢進。因此，有學者提出TSH檢查應僅在新發房顫或有甲亢病史的患者中應用，而不需要常規檢查。
（3）肌鈣蛋白
懷疑急性冠脈綜合徵的患者應進行肌鈣蛋白檢測，雖然有學者提出快速性心律失常也可伴肌鈣蛋白升高，但如果沒有心肌缺血的臨床或心電圖證據，肌鈣蛋白不能預測心血管併發症或死亡風險。
3. 房顫的鑑別診斷
房顫常被誤認為是其他心律失常，包括竇性心動過速、房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）和房撲，還包括預激綜合徵伴房顫（圖2）。因此，心電圖的正確識別非常重要。
圖2 預激綜合徵伴房顫心電圖
4. 房顫的急診治療
治療原則：改善預後，緩解症狀。對危及生命的心律失常應採取的積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非致命性的心律失常，需更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。
電覆律：血液動力學不穩定的患者需要立即同步電覆律，可考慮鎮靜鎮痛，但不能延遲。各國指南推薦的能量可能不同，一般為120~200 J，體重指數（BMI）較高的患者，可以考慮選擇較高能量。持續時間超過48小時的不穩定患者，應在復律前後靜脈給予肝素治療，在電覆律後繼續抗凝治療至少4周以降低卒中風險。
心室率控制：急性發作期心室率控制的靶目標為80-100次/分。不伴心衰、低血壓或預激綜合徵的患者可選靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫䓬或維拉帕米）。合併左心室功能不全、低血壓者可選胺碘酮或洋地黃類藥物。合併急性冠脈綜合徵的房顫患者，首選β阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可選非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃。
表2 房顫患者心室率控制的常用藥物及劑量
藥物復律：節律控制是陣發性房顫患者的理想選擇，特別是新發房顫、近期發作房顫（小於48小時）或抗凝治療超過3周的患者。如果不能準確判斷髮病時間、抗凝時間不足，應避免急診轉復。具體治療策略應根據患者的實際情況來評估、選擇。
理論上，採取節律控制可恢復房室順序、改善預後，但目前比較節律控制和心室率控制的臨床試驗均未發現二者在主要心血管事件（腦卒中/栓塞、住院、心衰）和死亡率上存在差別。影響死亡率的多因素分析顯示，維持竇性心律是降低死亡率的保護性因素，抗心律失常藥物是增加死亡率的因素。因此，節律控制的獲益可能被抗心律失常藥物的副作用所抵消。
表3 心室率控制與節律控制的選擇
表4 用於房顫藥物復律的抗心律失常藥物
當然，最終房顫的長期管理並不是急診醫生能夠完成的，無論在急診是心室率控制還是節律控制，無論患者病情如何穩定，最終都應轉診給心臟病專家進行專科評估、長期管理。
病例結論
最後，公佈前面三個案例的參考答案（文獻意見僅供參考）。
病例1
鑑別診斷應包括房顫伴快速心室反應（RVR）、房撲（AFL）、室上性心動過速（SVT）、肺栓塞（PE）和甲狀腺功能亢進。
完善輔助檢查包括全血細胞計數（CBC）、基本生化（BMP）和促甲狀腺激素（TSH）。通過心電圖確認房顫伴RVR。（注：美國的BMP包括鉀、鈉、氯、CO₂、鈣、肌酐、尿素氮、血糖）
治療方案選擇應包括心率控制或節律控制。
應計算CHA₂DS₂-VASc評分以確定是否需要抗凝，預約超聲心動圖，預約心臟病專家進行隨訪。
病例2
鑑別診斷包括房顫伴RVR、AFL、SVT和PE。根據該患者的症狀和心電圖，提示ACS的可能性較低。如果呼吸困難治療後無緩解，需考慮除外PE。
要問的重要問題：（1）過去三週是否漏服阿哌沙班？（2）發病時間是否明確？
輔助檢查：心電圖、BMP和CBC。心電圖證實了房顫伴RVR的診斷。
治療：如果患者服用阿哌沙班至少3周且沒有漏服，並且確認房顫發生於48小時內，那麼節律控制和心室率控制都是合理的選擇。如果患者過去3周內漏服抗凝劑或不確定發病時間，那麼她唯一的選擇就是控制心室率。如果患者心率比較穩定，可以預約心臟病專家繼續跟進。可給予β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑治療，控制心率。
病例3
該患者血流動力學狀態不穩定，需要立即進行同步電覆律，不要延遲。如果患者肥胖，除顫能量（單向波）可選擇至少120 J，甚至可高達200 J。
一旦患者情況穩定，應該採集病史包括現病史、近期病史、可能誘發房顫的危險因素、既往病史等，患者的答案將決定檢查的順序。
例如，如果沒有甲亢病史，那麼就不需要急診檢查TSH。如果患者在心臟電覆律後病情穩定、檢查結果正常，那麼出院回家可能是合理的。如果患者已經服用了控制心率的藥物，他可以聯合用藥或增加藥物劑量以控制心室率。應計算CHA₂DS₂-VASc評分以確定是否需要抗凝，預約超聲心動圖，預約心臟病專家進行隨訪。
參考文獻：
[1]中華醫學會心血管病學分會, 中國生物醫學工程學會心律分會, 中國醫師協會循證醫學專業委員會, 等. 心律失常緊急處理專家共識[J]. 中華心血管病雜誌, 2013, 41(5): 363-376.
[2]黃從新, 張澍, 黃德嘉, 等. 心房顫動: 目前的認識和治療的建議-2018[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜誌, 2018, 32(4): 315-368.
[3] Andrew J. Matuskowitz, Hesham Abukhdeir, Kyle Weant, et al. Evidence-based Management of Atrial Fibrillation in the Emergency Department. Reliasmedia. 2018-4-1.
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