交通事故中發生人傷，傷者或肇事者在賠付過程中，存在被保險公司告知醫療費清單不屬於醫保範圍、非醫保用藥，導致無法賠付的尷尬局面。

作為傷者，用什麼藥非自己能把握；

作為醫生，以治病為最終目標，不能受制於是否醫保用藥而影響治療效果。

即使超出醫保範圍，治療需要也不能耽誤，那麼對於超出醫保部分，保險公司到底該不該賠呢？

這期，我們主要圍繞該焦點進行探討。

小百科在前面幾期對醫療費賠付明細進行了詳細說明，想了解的讀者可以閱讀讓腦回路清晰的法寶——交通事故醫療費不再是難題（必收藏）！、車禍共花費2萬醫療費，為何只賠了1.7萬？這些要點要了解。

醫療費主要包括醫藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、後續治療費、整容費、必要的營養費、誤工費等。

案例聚焦

我們先通過一則案例具體分析：

2014年7月10日，趙某駕駛小型轎車在道路上行駛，與騎電動車在斑馬線上橫過的王某發生碰撞，造成車輛受損，王某受傷。經交警部門認定：趙某負事故全部責任，王某無責。事故導致王某患有腦震盪後綜合症，住院4個月治療。

趙某駕駛的小轎車投保了交強險和商業三者險。王某出院後起訴保險公司及趙某賠償其醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費等共計7萬餘元。

保險公司認為王某的醫藥費4萬餘元包含非醫保用藥12000餘元，保險公司條款中規定：“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”，屬於責任免除，因此12000餘元其不承擔賠償責任，趙某表示保險公司沒有明確告知免賠條款，不同意承擔非醫保用藥費用。

醫保用藥是否應當賠付？

保險公司是否應當賠償王某醫療費中的非醫保用藥部分，普遍有兩種觀點：

1.第一種觀點認為：保險條款已明確規定“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分，屬於責任免除，”非醫保用藥的費用應當從醫療費中予以扣減。

2.第二種觀點認為：法律並未明確規定醫療費用限定在醫保範圍內，非醫保用藥部分是實際發生的醫療費用，保險跳條款屬於格式條款，免責內容為無效。

小百科比較傾向於第二種觀點，原因如下三點：

1.從保險條款角度來說，存在無效條款

根據我國《合同法》第四十條規定：【格式合同條款的無效】格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。保險公司條款中的免除責任屬於一方免除責任的，限制了被保險人主要權利，實為無效。

2.從保險最大誠信原則來說，未履行說明義務

保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內，應依法向對方提供影響對方作出訂約與履約決定的全部實質性重要事實，同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。否則，受到損害的一方，可以此為由宣佈合同無效或不履行合同的約定義務或責任，甚至對因此而受到的損害還可要求對方予以賠償。

最大誠信原則中的【說明】指保險人向投保人履行明確說明免責條款的義務。

2015年最新修訂的《保險法》中第十七條規定：訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條

款不產生效力。

趙某在與保險公司簽訂合同時，保險合同的【免責條款】內容中關於不承擔醫保範圍之外用藥的賠付並未向趙某作口頭提示說明，所以理賠時應不予採納。

小百科總結

非醫保用藥到底該不該賠付一直頗受爭議，各地法院對此也有判決案例。

2010年《萍鄉市中級人民法院關於審理涉及保險糾紛案件具體應用法律若干問題的意見（試行）》第十三條：“保險公司主張按國家基本醫療保險的標準賠償醫療費用，應由保險公司對醫療費是否超出國家基本醫療保險的標準範圍舉證，但應依法保證保險公司的訴訟權利。保險公司提供醫療費是否超出國家基本醫療保險標準範圍的司法鑑定，且該鑑定符合證據‘三性’要求時，視為其已盡舉證責任”。

2016年合肥市中級法院對馬虎司機撞傷行人一案進行判決：保險條款中關於保險公司對於非醫保用藥免賠的約定，排除了當事人雙方對超出醫保範圍用藥的索賠，而交通事故受害人及投保人對於用藥並無選擇決定權，且陽光保險公司並未提交證據證實其對於該免責條款已經向投保人進行了明確提示，並盡到解釋說明義務，故陽光保險公司這一上訴理由不能成立。終審判決駁回上訴，維持原判。

在醫治過程中往往無法根據藥物限定範圍進行選擇，事故雙方都是無法掌控和無權決定的，以免責條款限定用藥範圍的確會造成困擾和壓力，在各地法院判決中大多支持非醫保用藥，保險公司應當理賠。

但凡涉及到醫療費糾紛的多是通過法院解決，調解或協商已無法達成一致，往往需要事故雙方投入較多的時間和精力。因醫療費賠付的問題牽涉到賠付金額，當事人應盡力爭取，仲裁或調解、訴訟都要嘗試。

參考文獻：

1.《中華人民共和國合同法》，第四十條；

2.《中華人民共和國保險法》（2015最新修訂），第十七條；

3. 2016年5月19日《中國保險報》深度觀察7版：中國保險報訪江西錦成律師事務所餘香成律師原稿；

4. 新安晚報《當事人對用藥無選擇決定權 保險公司該理賠非醫保用藥》2016.07.25。