要回答“服用阻斷藥後，我該何時去做HIV檢測？”這個問題，說容易也容易，畢竟國內外指南里關於職業或非職業暴露後預防用藥的HIV隨訪檢測時機和項目，白字黑字寫的很清楚。但要從機制上、臨床證據上進行相應解釋，就不是那麼容易的了。
使用PEP進行暴露後預防的患者，其進行HIV檢測的特殊之處在於，由於抗病毒藥物的應用，患者即使發生了HIV感染，其血液HIV RNA水平也會受到不同程度上的壓制，因此，如果想通過檢測HIV RNA 的方式明確感染，出現假陰性結果的風險會相應上升。與此同時，使用PEP的初衷就是為了使HIV的感染進程“流產”，所以部分PEP治療患者早期HIV RNA檢測可呈現一過性的低水平病毒血症，但最終卻證實沒有發生感染，此種HIV RNA檢測的假陽性結果也時有發生。
另外，有病例報道顯示，抗病毒藥物的使用也可能會影響HIV特異性抗體的產生，因而可能延長HIV抗體檢測的窗口期。同時，患者HIV感染的急性期症狀（發熱、皮疹等）表現也會不同程度的減輕，CD4細胞計數在急性期的下降也不會特別明顯【1】。
這也就是為何指南建議PEP後HIV抗體檢測的隨訪時限，需要適度延長，比如延長至3-6個月。不過，學界關於PEP對HIV抗體產生具體有多大影響，是否明顯延長窗口期還有不少爭議，有待進一步研究證實。
那麼，使用PEP治療的患者，該如何選擇檢測方式呢？
我們不妨先看看指南是如何推薦的。
美國疾病控制與預防中心HIV非職業暴露後預防用藥的2016年更新指南（Updated Guidelines for Antiretroviral PostexposureProphylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposureto HIV—
UnitedStates, 2016）關於HIV相關檢測的推薦意見如下：
1、所有準備使用PEP的患者應在基線（用藥之前）進行HIV-1/2抗原和抗體檢測，最好是進行快檢以最快明確患者上藥前的感染狀態。快檢證實已經感染HIV的病患，PEP無法逆轉感染的事實，不再適用。
2、用藥前HIV檢測呈陰性或無條件進行HIV檢測的病患，應在暴露後72h內儘早開始PEP治療，暴露後4-6周以及3個月時複查HIV抗原／抗體，以明確是否發生了HIV感染。
3、HCV和HIV共感染會延遲HIV血清轉換的時間。建議所有基線HCV檢測陰性，但暴露後4-6周複查發現HCV感染的病患，應在暴露後3個月以及6個月時複查HIV，以最大程度上規避合併HCV感染對HIV血清轉換延遲的影響。
4、任何一次隨訪複查時明確HIV感染時，推薦進行HIVRNA病毒載量檢測。
國內《艾滋病診療指南第三版（2015版）》對於HIV職業暴露後的監測，推薦暴露後立即、4周、8周、12周和6月均要進行HIV抗體檢測。一般不推薦HIV p24抗原和HIV RNA測定。
可見，國內外指南都推薦，實施PEP後HIV檢測要隨訪3個月以上才能完全排除HIV感染的可能。對於擔心感染的病患而言，長達3-6個月的等待是相當磨人的。為什麼PEP實施後的HIV檢測要隨訪那麼久？有沒有什麼檢測可以提前明確感染狀態？
其實這個問題說到底還是HIV窗口期的問題，只不過需要在PEP這個特殊情況底下進行討論。那不妨就先來說說不用PEP的情況下，HIV感染人體以後到底多久可以查出來？
HIV的［窗口期］到底指什麼？
HIV的窗口期，通俗來說，就是從病毒進入人體（暴露）到檢測手段可以查出感染的這一時間窗，一般指從感染到可查出特異性HIV抗體的時間。所謂捉賊捉贓，要明確HIV感染，如果能夠從患者體內抓到HIV病毒，那診斷就是妥妥的。可是，直接分離培養病毒顆粒對技術要求較高，成本也不低，難以作為常規檢查手段推廣。不過，犯人（病毒）在和免疫系統搏鬥的過程當中會留下一系列的蛛絲馬跡，其中，特異性抗體的產生就像是受害者（免疫細胞）在臨死前留下的血書，幾乎是指名道姓的告訴醫生——真相只有一個，嫌犯就是HIV！另外，犯人在犯罪過程中還會遺留下的一些自身的特殊標識，例如抗原或是HIV RNA、HIV DNA等遺傳物質，這些標識也能作為強有力的證據幫助醫生進行診斷。
從HIV感染人體，到血液中可以查到HIV RNA 、HIV DNA、抗原、抗體等感染證據的時間是不同的，具體請看下圖。
研究結果表明，HIV感染初期大致可分為以下幾個階段：
• 隱蔽期（eclipse phase）：暴露後7-21天（平均10天）。指的是從感染病毒到血液中可首次查到病毒RNA的最初的一段時間。隱蔽期內，病毒僅在暴露的局部黏膜、粘膜下組織中複製並逐步遷移到局部引流淋巴結，但尚未入血，故而血液中檢測不到病毒RNA，也測不到抗原或抗體。若在隱蔽期的頭72小時內給予強有力的PEP治療，將HIV感染死死地限制在局部少數細胞內，就有可能阻止HIV擴散到周圍淋巴結組織乃至全身，從而阻斷HIV感染。但要希望在隱蔽期內通過查血的方式明確是否感染HIV，不太現實。
• 階段一：暴露後13－28天（平均17天），HIV被引流到淋巴組織繼而入血進入全身循環，血液中首次可以查到HIV RNA。當血漿病毒RNA濃度達到1-5拷貝／毫升時，敏感的核酸定性檢測手段可以查到病毒RNA陽性。當血漿病毒RNA濃度上升到為50拷貝／毫升時，臨床上常用的監測病毒RNA載量的定量檢測方法可以查到病毒。隨著HIV的迅猛複製，約在感染後21-28天左右，患者體內病毒水平達到峰值，病毒血症會使得許多（並非全部）患者會出現發燒、乏力、肌肉痠痛、皮疹、頭疼、咽炎、淋巴結腫大、盜汗等急性期感染症狀。
• 階段二：血液中可以查到HIV RNA後不久，HIV的特殊標識之一——p24抗原也就能夠被ELISA法檢測到了。血漿中p24抗原的出現早於HIV特異性抗體，所以增加了p24抗原檢測的四代檢測手段能夠把HIV窗口期縮短到15-20天。
• 階段三：暴露後22-37天（平均25天），通過酶聯免疫分析檢測方法（EIA 或ELISA）方法可以從血液中檢測到HIV的特異性抗體。之所以建議患者在暴露後4-6周進行HIV檢測，就是因為一旦發生了感染，絕大多數患者此時體內都能夠產生足夠多的HIV特異性抗體，從而得以明確診斷。
• 階段四、階段五以及階段六：發生在暴露一個月以後，劃分依據主要是蛋白免疫印跡法（Western Blot，WB法）對抗體的檢測結果。WB法可同時檢測多種HIV抗原和抗體，其特異性高於EIA法，但靈敏度欠佳，因而用於確診HIV感染。WB法呈現陽性檢測結果，說明感染大致在45-60天以上。
可見，要通過查血的方式最早發現HIV感染的證據，HIV RNA是最早可以查出來的病毒標誌物。值得一提的是，作為RNA病毒的HIV感染宿主細胞後，必須逆轉錄為HIV DNA，並且整合到宿主細胞的基因組中，才能複製合成子代病毒。所以，血液中能夠查到HIV RNA的同時，HIV DNA一般也能夠被成功檢出。
事實上，在HIV特異性抗體可被檢測之前的窗口期內，通過進行HIV RNA和HIV DNA等核酸檢測，對於明確HIV急性期感染診斷有很大幫助，理論上最早可在暴露後的7-10天（隱蔽期過後）就明確是否發生感染。
不過，正如文章開頭所述，由於假陽性和假陰性檢測結果會對HIV RNA檢測的準確度產生影響，使用PEP的病患一般不建議進行HIV RNA檢測來達到儘早診斷的目的。那是不是使用PEP的患者要明確是否發生感染，只能等4-6周、3個月之後再進行抗體檢測呢？
如果不考慮經濟方面的因素， HIVDNA檢測對於實現暴露後預防早期診斷的目標，是一個有益補充。
前文提到，HIV作為一種RNA病毒，它必須逆轉錄成DNA，並且整合到宿主細胞基因組中，才能夠完成自我複製。抗病毒藥物雖然可以通過抑制病毒複製來顯著降低血液中HIV RNA的水平，但對於整合進入宿主細胞基因組中的HIVDNA則沒有太多辦法。所以，即使使用了暴露後預防治療，一旦發生感染且整合有HIV DNA的淋巴細胞、單核細胞等宿主細胞進入血液循環，通過檢測血液中的HIV DNA，陽性結果亦可明確感染，理論上能替代HIVRNA夠實現暴露後預防的早期診斷。
HIV DNA檢測的早期診斷價值也在HIV母嬰傳播上得到了充分體現。由於感染HIV的母親可將HIV抗體通過胎盤傳給新生兒，所以僅憑HIV抗體檢測來診斷18個月以內的新生兒HIV感染容易造成假陽性。另外，為了降低母嬰傳播風險，艾滋媽媽及所生嬰兒常需要服用抗病毒藥物來進行預防，所以通過HIV RNA檢測來進行新生兒HIV診斷，其診斷價值也會打折扣。而HIV DNA檢測則基本不受抗病毒藥物的影響，新生兒出生時進行HIV DNA檢測，陽性結果的特異度為99.8%，1月、3月、6月時的HIV DNA檢測的特異度則高達100%。
如果不差錢，也有條件可以進行HIVDNA檢測，使用暴露後預防的患者可以考慮在等待HIV抗體檢測時加做HIV DNA檢測，以提前明確診斷。
1.Prada, Nicole, et al."Drug-susceptible HIV-1 infection despite intermittent fixed-dosecombination tenofovir/emtricitabine as prophylaxis is associated with low-levelviremia, delayed seroconversion, and an attenuated clinical course." Journalof acquired immune deficiency syndromes (1999) 49.2 (2008): 117.
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