導讀：一個門診大夫面對大量患者，如何詳細的交代才算是盡到了責任？事後發現患者屬於依從性差的患者而要求當時醫生給予更多的關注和告知，真的合理嗎？
關注“醫眼看法”欄目的各位讀者應該已經看過了很多真實的案例，多數案例都是因為患者在接受治療後療效不佳導致嚴重後果而引起糾紛。本週這個案例有些特殊，患者輾轉兩家醫院，多次就診，但卻未能得到有效的治療，其中可能有醫療機構的原因，但患者的想法也相當令人費解。患者死亡是個悲劇，而悲劇產生背後的原因更值得深思……（本文較長，無論是否同意筆者的觀點，都希望大家能有所思）
案件回顧
44歲的患者楊某，因“發熱”就診於北京市某二級醫院（簡稱醫院1），被診斷為“急性呼吸道感染”（就診第1日）。次日（就診第2日），患者到外科門診複診，急診病歷手冊描述，右側臀部腫痛2天，既往糖尿病史，血糖控制差，體溫38.9℃，查體右側臀部略腫，壓痛明顯，診斷“臀部肛周膿腫”。給予頭孢唑肟+奧硝唑靜脈注射抗炎治療。第三日（就診第3日），患者到外科複診，診斷為“臀部軟組織感染”，處置：建議住院進一步治療，控制血糖、感染，以防糖尿病併發症；繼續靜脈抗菌藥物治療，百多邦外用，局部碘伏消毒，清洗保持局部清潔，隨診。醫院的收費記錄顯示，患者僅在首次外科門診就診時取藥奧硝唑氯化鈉注射液，其餘抗生素及外用藥物、止痛藥物等均未取藥。
第四日下午（就診第4日），患者到一家三甲肛腸專科醫院（簡稱醫院2）就診，門診病歷記錄：查體肛周廣泛腫脹，壓痛（+），波動感（+），會陰部紅腫，紅腫蔓延至陰囊根部，陰囊稍紅腫。腔內彩超：會陰部壞死性筋膜炎。診斷：會陰部壞死性筋膜炎，處置：急診住院手術治療。患者因等待床位一直滯留在住院處大廳，次日（就診第5天）13:50患者暈倒在廁所，呼之不應，醫生、護士立即就地搶救，發現患者肛周至陰囊皮膚壞死，腫大，有惡臭，四肢溼冷。後患者心跳驟停，17:55家屬放棄搶救，18:05患者臨床死亡。
患者年近七旬的父母認為，由於兩家醫院延誤診治，沒有及時將患者收入院進行切開引流治療，導致患者最終死亡，遂將兩家醫院訴至法院，要求合理賠償。法院委託司法鑑定機構對醫方過錯以及過錯與患者死亡之間的因果關係進行鑑定，鑑定結論顯示：
1. 醫院1外科門診兩次就診記錄中均未提及查體時紅腫區有無波動感，也沒有完善超聲檢查以幫助診斷，對患者的治療及預後均產生了不利影響，參與了患者最終死亡的過程。
2. 醫院1：不能排除由於上述過錯而未能明確診斷膿腫形成，而未能採取積極有效措施（如行膿腫切開引流、全身大劑量抗菌藥物應用、控制血糖等）。
3. 醫院2：醫生在患者首次到該院就診時明確診斷為會陰部壞死性筋膜炎，建議急診收住院手術治療，此過程醫方處置符合臨床常規。
4. 醫院2門診接診醫生決定急診收住院的患者，醫方應儘早協調床位，按急診流程收住院手術，而不應按非急診患者等待床位，導致收入院次日患者仍未住院，而是滯留在住院大廳直至昏迷。
5. 醫院2由於上述過錯導致患者喪失了儘早手術治療，搶救生命的機會，醫院的過錯與患者死亡有一定因果關係。
6. 由於導致患者最終死亡包括以下因素：①患者既往糖尿病病史，血糖控制差，感染難以控制的風險更大；②與首診救治醫院的救治相關；③肛周膿腫進展為會陰部壞死性筋膜炎屬可以預見、可以預防，但難以完全避免的嚴重併發症，病情可能進展凶險迅速，且當時醫療水平下，仍然存在救治失敗的科學侷限性。建議醫方承擔次要責任程度。
法院最終判決醫院1承擔10%的責任，醫院2承擔35%的責任，共賠償患者家屬死亡賠償金、被扶養人生活費、喪葬費、精神撫慰金等共計61萬餘元。
患者為何沒有入住首診醫院（醫院1）？
根據法庭調查顯示，醫院1確實是給予抗菌藥物治療，並建議患者住院，但患者沒有住院，甚至沒有遵醫囑領藥。對於沒有住院的原因，家屬解釋說醫院建議住院檢查，但未明確手術治療，所以轉院。於是，患者轉診到醫院1旁邊一家三甲綜合醫院，結果此家醫院門診說肛腸看不了，建議去專科醫院，患者才轉診到醫院2。
逝者已矣，很多事情真相、患者當時實際的想法都無從查證。但可以看到，醫院1對於患者的診斷是明確的，採取的診療方案也基本符合原則。雖然沒有認真全面記錄查體確實存在一定過錯，但是收住院進一步檢查治療，同時考慮到了糖尿病患者的特殊性，醫方也基本盡到了謹慎注意義務。患者沒有取藥，沒有住院，而選擇轉診，可能是當時對於病情沒有重視，或者對於醫院根本就不夠信任。
法院最終判決醫院1承擔高達10%的責任，是認為醫方經治醫生為高年資醫師，臨床經驗豐富，對依從性較差的患者應加強宣教，告知延誤治療的嚴重性，醫師沒有在病歷中明確說明手術適應症，沒有明確的風險提示，屬於告知不充分。另外，法院認為患者在該院就診的幾天，病情還沒有進展為壞死性筋膜炎，是救治的關鍵時間，與患者病情進展及最終死亡相關。
患者為何選擇在醫院2等床而不轉院？
醫院2在法院調查時指出患者在來院前病情已經十分嚴重，且醫院沒有泌尿外科的診治技術，不具備治療能力，且患者具有糖尿病特殊體質，多次建議患者轉三甲醫院治療。而家屬指責醫院2延誤治療，沒有及時將患者收入院，死亡當日上午患者再次就診時醫方仍不予理睬。
法院認為該院作為專科三甲醫院，對於該病情診斷及治療具有相當水準，雖然即使積極治療患者也可能死亡，但治療不積極，錯過救治時機，需要承擔相應責任。
醫院2是不是建議了患者轉院，法院調查並沒有給予確認，但可以明確的是醫院2沒有床位，因為沒有床位所以沒有急診手術。患者當時病情已經相當危重，但仍堅持回到醫院2等床，可能也是基於對於這家十分著名的三甲醫院的信任。
為什麼沒有床位就不能做急診手術？
最近熱播的《急診科醫生》中搶救患者真是相當到位，需要檢查、治療的患者幾乎沒有任何延誤，該做手術的立馬就能給“開”了。但實際上並不是這樣，經常在急診遇到從旁邊三甲醫院轉來需要急診手術的闌尾炎患者，如果外科有床，外科醫生就會立即收住院急診手術。如果沒有床，醫生就會再把患者推到其他醫院去。經常會遇到在全市多家醫院就診，被轉來轉去，最後轉到我院的。
作為一個急診內科醫生，對於只有有床位才能急診手術的“規定”十分費解，曾經問過外科醫生，得到的答案是，沒有床位做完手術往哪裡放！仔細想想也有道理。看過一些官方制定的臨床路徑，需要手術的患者基本都有一項，入住**外科病房或ICU病房。但是，如果所有醫院都沒有床，那麼需要急診手術的患者該怎麼辦呢？
“肛周膿腫”患者最終死亡到底怪誰？
最開始看到這個案例的時候，心裡感覺到非常惋惜，一個年輕的生命就這樣消逝了，這個家庭白髮人送黑髮人。周遭的朋友不乏患有肛周膿腫的，這類患者也不少見，但是最終導致死亡的還是頭一次聽說。
如果患者第1天就診就明確向醫生描述臀部疼痛的症狀，可能就不會被診斷為急性呼吸道感染；如果患者第2天就診外科時遵醫囑聯合兩種抗菌藥物積極抗炎治療，膿腫進展可能會慢一些；如果患者第3天覆診時聽從醫生安排住院治療，可能當天就能完善了檢查、控制了血糖、做完了手術；如果患者第4天在被明確告知需要手術而沒有床位的情況下積極轉院，也許還有生存的機會；如果患者在被診斷糖尿病以後能積極飲食控制、藥物治療，認真遵從醫囑，定期複診，也許血糖會控制得好一些，也許不會患上肛周膿腫。也許只是也許，生命不會重來，人生的選擇有時只有一次機會。
首診醫院外科醫生診斷沒有問題，沒有積極切開引流，可能當時還沒有波動感；患者複診時發現了病情進展，抗炎治療的同時積極收入院，也想到了要控制糖尿病，感覺醫生還是很警覺，很負責。沒有提到手術治療，也可能當時沒有明確手術指徵，想在住院後完善檢查後再明確。患者拒絕了之後的一切，一走了之，可醫院還要承擔13萬餘元賠償，感覺冤嗎？一個門診大夫面對大量患者，如何詳細的交代才算是盡到了責任？事後發現患者屬於依從性差的患者而要求當時醫生給予更多的關注和告知，真的合理嗎？
專科醫院的確有經驗，診斷明確，病情評估準確，治療方案正確，但礙於收治能力有限。醫院很有可能反覆建議患者轉院手術治療，因為門診醫生沒有給患者任何藥物治療，也沒有將患者留觀，這可不是打算接診患者而讓患者等床的行為。但患者並未離去，由於死在醫院，院方賠償了40餘萬元。下次遇到沒法收治而又不願意轉院的患者，到底該怎麼做？
如果患者能尊重醫生的建議，聽從醫生的安排治療；如果醫院有足夠的床位收治；如果醫生有足夠的時間“跟蹤”患者的行蹤提出勸告；如果醫療機構之間能有有效的院間轉診通道；如果每個患者都能有一個信任的家庭醫生給予建議……
患者選擇不願意信任醫生，不單是患者自身的問題；
醫生沒時間追著患者溝通，不單是醫生自身的問題；
醫院沒有足夠的床位安排，不單是醫院自身的問題；
醫生越幹越害怕推諉病人，不單是醫療行業的問題......
這麼多年，醫改沒有平息患者的怨氣，沒有調動醫生的積極性；打擊“醫鬧”沒有震懾住犯罪分子，醫務人員被打、被罵生命仍受威脅；媒體宣傳沒有使醫護之間增強信任，矛盾不斷激化、升級；醫務人員只能無奈選擇沉默。
驀然回首，看到的是醫生傷透了心，醫院賠了無數的錢，而患者卻付出了血的代價……