2 型糖尿病合併慢性腎病，如何進行藥物治療？

慢性腎臟病是指腎臟結構或功能異常持續超過3個月。腎小球濾過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標之一。目前國內外大部分指南根據GFR 來進行慢性腎臟病的腎功能分期。2 型糖尿病合併慢性腎病時，需要根據患者腎功能選擇合適的藥物。

藥物治療原則

選藥原則：

①有效降糖的同時，不增加低血糖風險；

②避免誘發乳酸中毒或加重心力衰竭風險；

③應綜合藥代和藥效學特點，併兼顧腎功能；

④確保隨機血糖>5.0 mmol/L，以免發生低血糖風險

血糖控制目標：

HbA1C 可適當放寬控制在 7.0%~9.0%，避免低血糖的同時，避免出現代謝異常及感染（當慢性腎臟病導致紅細胞壽命縮短時，HbA1c 檢測結果可能被低估）。在晚期慢性腎臟病患者,除 HbA1c 外，應同時應監測 FPG 和 PPG，以更全面地瞭解血糖控制情況。

常用口服降糖藥

根據藥物藥代動力學參數（見表1），我們把常用的降糖藥物大致分為 3 類：

腎功能對藥效沒有影響或影響甚微的藥物：

①格列喹酮：同時具備半衰期短、代謝產物無活性、不經腎臟排洩3大特徵

②瑞格列奈：同時具備半衰期短、代謝產物無活性、不經腎臟排洩3大特徵

③那格列奈：同時具備半衰期短、代謝產物無活性兩大特徵

④羅格列酮：半衰期雖然不是很短，但代謝產物無活性，雙通道排洩

⑤利格列汀: 半衰期雖長，但代謝產物無活性且主要經腸肝系統排洩

此類藥物可以歸納為「2 酮 2 奈 1 利汀」，不考慮其他因素的情況下，在腎功能的各個階段均可使用。

對於格列喹酮，儘管下文表中標註為 CKD 4 期慎用，5 期禁用，但2010 年《美國綜合臨床腎臟病學》、2015 年歐洲腎臟最佳臨床實踐( ERBP )頒佈的《糖尿病合併慢性腎臟病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的診療指南》均認為格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。

腎功能對藥效影響較小的藥物：

該類藥物主要為α糖苷酶抑制劑，代表藥物為阿卡波糖和伏格列波糖，由於生物利用度極低，在血中幾乎檢測不到，在 CKD 1~3 期均可正常使用。

腎功能對藥效影響較大的藥物：

包括表格中所有剩餘的藥物，該類藥物只能在 CKD 1～2 期正常使用，CKD3～5 期均需調整劑量或禁用。

表1. 常用口服降糖藥的藥代動力學參數

具體的藥物選擇可以參照下圖。

圖片來自《 2型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識》。