慢性腎臟病是指腎臟結構或功能異常持續超過3個月。腎小球濾過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標之一。目前國內外大部分指南根據GFR 來進行慢性腎臟病的腎功能分期。2 型糖尿病合併慢性腎病時,需要根據患者腎功能選擇合適的藥物。
藥物治療原則
選藥原則:
①有效降糖的同時,不增加低血糖風險;
②避免誘發乳酸中毒或加重心力衰竭風險;
③應綜合藥代和藥效學特點,併兼顧腎功能;
④確保隨機血糖>5.0 mmol/L,以免發生低血糖風險
血糖控制目標:
HbA1C 可適當放寬控制在 7.0%~9.0%,避免低血糖的同時,避免出現代謝異常及感染(當慢性腎臟病導致紅細胞壽命縮短時,HbA1c 檢測結果可能被低估)。在晚期慢性腎臟病患者,除 HbA1c 外,應同時應監測 FPG 和 PPG,以更全面地瞭解血糖控制情況。
常用口服降糖藥
根據藥物藥代動力學參數(見表1),我們把常用的降糖藥物大致分為 3 類:
腎功能對藥效沒有影響或影響甚微的藥物:
①格列喹酮:同時具備半衰期短、代謝產物無活性、不經腎臟排洩3大特徵
②瑞格列奈:同時具備半衰期短、代謝產物無活性、不經腎臟排洩3大特徵
③那格列奈:同時具備半衰期短、代謝產物無活性兩大特徵
④羅格列酮:半衰期雖然不是很短,但代謝產物無活性,雙通道排洩
⑤利格列汀: 半衰期雖長,但代謝產物無活性且主要經腸肝系統排洩
此類藥物可以歸納為「2 酮 2 奈 1 利汀」,不考慮其他因素的情況下,在腎功能的各個階段均可使用。
對於格列喹酮,儘管下文表中標註為 CKD 4 期慎用,5 期禁用,但2010 年《美國綜合臨床腎臟病學》、2015 年歐洲腎臟最佳臨床實踐( ERBP )頒佈的《糖尿病合併慢性腎臟病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的診療指南》均認為格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。
腎功能對藥效影響較小的藥物:
該類藥物主要為α糖苷酶抑制劑,代表藥物為阿卡波糖和伏格列波糖,由於生物利用度極低,在血中幾乎檢測不到,在 CKD 1~3 期均可正常使用。
腎功能對藥效影響較大的藥物:
包括表格中所有剩餘的藥物,該類藥物只能在 CKD 1~2 期正常使用,CKD3~5 期均需調整劑量或禁用。
表1. 常用口服降糖藥的藥代動力學參數
具體的藥物選擇可以參照下圖。
圖片來自《 2型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識》。