高血壓合併慢性腎臟病，如何用藥？

å¿è¡ç®¡ç é«è¡å è¾èç è¯å ç³å°¿ç å»å¦ç©ºé´ 醫學空間 2017-12-22

高血壓既是導致腎臟損害的原因，又是慢性腎臟病（CKD）進展的關鍵因素；控制高血壓可以延緩CKD的進展，保護腎功能，降低心血管事件的發生風險。

降壓藥物選擇原則

高血壓合併CKD患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合併糖尿病、蛋白尿，心腎保護作用以及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年等腎臟病患者的藥物選擇注意事項。

選擇的藥物主要包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α-β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。

指南推薦

依據不同國家的指南，遵循如下原則降壓：高血壓合併CKD患者降壓治療的靶目標可以按照糖尿病、年齡、蛋白尿進行分層。

降壓靶目標

①高血壓合併糖尿病的CKD患者血壓控制在＜140/90mmHg，如患者能夠耐受，血壓目標值可以再適當降低為＜130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg。

②老年患者：60～79歲高血壓合併CKD患者血壓目標值＜150/90mmHg，如患者能夠耐受，可進一步降為＜140/90mmHg。≥80歲高血壓合併CKD患者血壓目標值＜150/90mmHg，如患者能夠耐受，可以降至更低，但應避免血壓＜130/60mmHg。

③透析患者：我國建議，血液透析患者透析前收縮壓＜160mmHg（含藥物治療狀態下）。腹膜透析患者血壓目標值＜140/90mmHg，年齡＞60歲患者血壓控制目標可放寬至＜150/90mmHg。

降壓藥物

腎性高血壓往往需要聯合使用2種或2種以上降壓藥物。

①腎素-血管緊張素- 醛固酮系統（RAAS）抑制劑的地位很重要，可以作為優先推薦。

在CKD1～3期高血壓患者使用單藥不能達標時，常採用以RAAS抑制劑為基礎的聯合治療方案。

CKD3～4期患者需謹慎使用ACEI和ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化，及時調整藥物劑量和類型。常規的聯合降壓藥物為ACEI/ARB＋二氫吡啶類CCB、ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。多數血壓難以控制的患者可採用ACEI/ARB＋二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑組成的三藥聯合方案。這些聯合方案可獲得較好的降壓療效，減少下肢水腫及高鉀血癥等不良反應。對於仍不能達標的難治性高血壓患者，第4種降壓藥可加用α-β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、中樞性降壓藥等。α-β受體阻滯劑雙受體阻滯作用對CKD合併高血壓患者具有獨特的應用價值。

對CKD4～5期的高血壓患者常在無腎臟透析保障的條件下應用以CCB為基礎的治療並聯合α-β受體阻滯劑，慎用醛固酮受體拮抗劑。長期觀察發現2種RAAS抑制劑的聯合並未獲得更好的效果，但也未發現更多的不良反應，較適合於膜性腎病伴大量蛋白尿者（腎內科應用）。

②不能將RAAS抑制劑定義為腎毒性藥物，因為該類藥物僅引發肌酐水平升高。醛固酮受體拮抗劑除了可以利尿和降壓外，還可以抗鹽和抗鈉，而CKD患者對水、鈉、鉀的調節功能下降，如果應用醛固酮受體拮抗劑，可能會引發高血鉀；螺內酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發育；依普利酮可以避免螺內酯的相關不良反應。

③α-β受體阻滯劑可以用於任何分期的CKD合併高血壓患者，且不易被透析清除。

④噻嗪類利尿劑降壓作用效果好，安全，價廉，與ACEI/ARB聯合為固定複方製劑，不僅具有利尿作用，更可從高血壓時過度興奮的RAAS方面發揮作用，達到利尿和阻斷AT1受體的雙重作用。既往認為CKD4期（GFR＜30ml/min）開始應用噻嗪類利尿劑效果可能不理想，而推薦用袢利尿劑（如呋塞米）代替。新的觀點認為即使已經達到CKD4期，為達到降壓目的依然可以使用噻嗪類利尿劑。

高血壓合併CKD藥物治療推薦見

合併糖尿病的CKD 患者ACEI 和ARB作為優先推薦（Ⅰ A）
高血壓合併CKD 聯合用藥可優先選擇CCB ＋ ACEI/ARB（Ⅰ A）
高血壓合併CKD 患者eGFR ＞ 30 ml/（min•1.73m²），RAAS 抑制劑聯合利尿劑（Ⅱa B）
CKD 患者尿白蛋白≥ 30 mg/24h 時血壓控制在≤ 130/80 mmHg，ACEI 和ARB作為優先推薦（Ⅰ A）
高血壓合併CKD 可使用α-β 受體阻滯劑（Ⅱa C）
老年患者：60～79 歲CKD 患者CCB優先推薦，未達＜140/90 mmHg，能耐受可使用CCB＋ACEI/ARB（Ⅱa B）
血液透析患者透析前藥物治療：ACEI、ARB、CCB（Ⅱa B）

藥物使用注意事項

（1）服用藥物時間：腎臟病患者高血壓表現為夜間血壓升高，42%呈現非杓型，22%為反杓型血壓。在不增加服藥次數和藥物劑量的情況下，睡前服用一種或多種降壓藥對非杓型血壓患者是一項經濟、簡單、有效的控制CKD高血壓、降低不良事件風險、保持eGFR的方法。

（2）大量蛋白尿和腎功能不全者宜選擇攝入高生物價蛋白，並限制在0.3～0.6g/（kg•d）；有蛋白尿的患者應首選ACEI或ARB作為降壓藥物。ACEI和ARB在減少蛋白尿和延緩腎臟病進展方面作用相當，最佳降蛋白劑量為雙倍劑量，ACEI＋ARB並不優於單藥劑量。臨床研究顯示，與僅使用ACEI或ARB的患者相比，聯用這兩種藥物的患者腎衰竭和高鉀血癥風險均增加1倍以上。在聯用ARB/ACEI的患者中，86%仍發生蛋白尿或症狀性左室收縮功能不全，此外，低血壓發生率也增高。

（3）應用ACEI、ARB、利尿劑的糖尿病合併糖尿病腎病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），需監測血肌酐和血鉀水平。

（4）對老年高血壓、腎功能不全，或合併心力衰竭、脫水及糖尿病的CKD患者應注意降壓藥物治療要個體化，從小劑量開始，緩慢降壓，1～2周內平穩緩慢降壓，降壓過程中同時監測腎功能和血鉀水平的變化。老年患者多為鹽敏感性高血壓，可以通過檢測24小時尿鈉評估食鹽攝入情況，並由此指導利尿劑的使用。

（5）妊娠期女性禁用ACEI、ARB。

（6）聯合用藥的注意事項：

①限制鈉鹽攝入量（＜6g/d）或加用利尿劑可以增強ACEI/ARB的降壓和降尿蛋白作用。

②ACEI/ARB可與α-β受體阻滯劑和CCB聯用。ACCOPLISH研究顯示，在延緩CKD進展方面，ACEI（貝那普利）＋CCB（氨氯地平）優於ACEI（貝那普利）＋利尿劑（氫氯噻嗪）。

③ACEI/ARB與非甾體抗炎藥、環氧合酶2抑制劑或保鉀利尿劑聯用時應謹防高鉀血癥。

④醛固酮受體拮抗劑為保鉀利尿劑，宜與排鉀利尿劑聯用，當與AECI、ARB及其他保鉀利尿劑聯用時需高度謹慎。螺內酯和依普利酮與CYP具有交互作用，與此類藥物聯用時也應慎重。

⑤CCB尤其是二氫吡啶類CCB易致液體瀦留，宜避免聯用其他血管擴張劑。二氫吡啶類CCB還可影響代謝，並能與環孢素及他克莫司相互作用。非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯用易致嚴重的緩慢性心律失常，在進展性CKD患者中尤為明顯。

（7）用藥劑量：需綜合考慮藥代動力學、併發症及聯合用藥等情況，若藥物經腎臟排除，尚需根據GFR調整用藥劑量。

（8）降壓藥物使用流程：在無禁忌證的情況下，ACEI或ARB能延緩CKD進展，是高血壓合併CKD患者的首選降壓藥物。2型糖尿病合併高血壓患者出現大量蛋白尿時常選擇ARB，可以減慢腎臟病進展。建議使用《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識》推薦的篩查與治療流程和JNC8推薦的血壓管理流程。

（9）α-β受體阻滯劑臨床適應證、禁忌證及注意事項：

①適應證：

a.合併交感神經興奮型高血壓，包括合併慢性心功能不全的高血壓、合併快速性心律失常的高血壓、中青年高血壓；

b.合併糖脂代謝紊亂的高血壓；

c.難治性高血壓。

②禁忌證：

a.NYHA心功能分級為Ⅳ級的失代償心力衰竭患者，需使用靜脈正性肌力藥；

b.哮喘、伴或不伴支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾病患者；

c.嚴重肝功能障礙患者；

d.二至三度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩（心率＜50次/分）或病態竇房結綜合徵（包括竇房阻滯）者；

e.心源性休克高風險者（年齡＞70歲、基礎收縮壓＜110mmHg、心率＞110次/分等情況同時存在者）；

f.明顯低血壓（收縮壓＜85mmHg）或伴低心排血量（如末梢循環灌注不良）；